Ang mga institusyong medikal ay kinabibilangan ng mga pampublikong ospital at klinika, mga opisina sa mga paaralan at kindergarten, pribadong klinika, maternity hospital, mga dispensaryo. Ang bawat institusyon ay kinakailangan na magtago ng mga talaan ng mga pagsusuri, mga hakbang sa paggamot, sanitary at hygienic at preventive na mga hakbang na ginawa. Bilang karagdagan, kasama sa dokumentasyong medikal ang mga form ng accounting at pag-uulat. Ang mga pinag-isang dokumento ay naayos ng Ministry of He alth ng Russian Federation. Kung ang isang partikular na institusyong medikal ay nangangailangan ng sarili nitong medikal na dokumentasyon, inaprubahan ito ng punong manggagamot.
Ang mga pinag-isang form ay nagpapahiwatig ng uri ng isang partikular na dokumento, format, at mga tuntunin ng imbakan nito. Ang mga form sa pag-uulat ay dapat sagutan nang tama, mapagkakatiwalaan, sa isang napapanahong paraan, na may pinakamataas na pagkakumpleto. Ang standardized na disenyo ng pangunahing dokumentasyon sa papel ay nagpapadali sa karagdagang pagproseso nito sa electronic form, accounting at pagsusuri. Ito naman, ay mahalaga para sa pagpaplano ng mga aktibidad, pagsusuri sa gawain ng mga tauhan, pagtatasa ng lakas ng tunogang gawain ng mga institusyong medikal, ang bisa ng kanilang mga aktibidad, ang pagbibigay ng istatistikal na data sa mga awtoridad sa regulasyon.
Ang pag-iimbak ng dokumentasyon ay isinasagawa alinsunod sa batas sa lihim na medikal. Ang impormasyong nakapaloob dito ay hindi pinapayagang ibunyag sa mga ikatlong partido, tulad ng hindi pinapayagang ilipat ang mga naturang dokumento sa sinuman. Siyempre, sa ilang sitwasyon, posible ang mga pagbubukod:
- Kapag hiniling, maaaring ibigay sa pasyente ang mga kopya ng mga kinakailangang form, ngunit hindi ang orihinal.
- Sa pahintulot ng isang tao, maaaring ilipat ang data mula sa kanyang mga dokumento para sa mga publikasyon, pananaliksik, edukasyon.
- Kung hindi makagawa ng desisyon ang isang mamamayan dahil sa estado ng kalusugan, pinapayagan itong magbigay ng impormasyon nang walang pahintulot para lamang sa layunin ng kanyang paggamot.
- Posible rin ang paghahatid ng impormasyon sa mga third party sa mga kaso kung saan may panganib ng malawakang pagkalat ng mga nakakahawang sakit o pagkalason.
- Walang pahintulot na kailangan mula sa isang menor de edad na pasyente para maglabas ng impormasyon sa kanilang mga magulang o tagapag-alaga para sa karagdagang paggamot.
- Sa panahon ng mga legal na paglilitis, maaaring ilabas ang mga medikal na rekord sa kahilingan ng mga nauugnay na awtoridad.
Kung may kondisyon, ang lahat ng medikal na dokumentasyon ay maaaring hatiin sa ilang uri:
- Mga dokumentong naglalarawan sa kondisyon ng pasyente, diagnosis, mga appointment sa medikal sa panahon ng pagmamasid sa kanya sa isa sa mga institusyong medikal. Kasama sa mga halimbawa ang "Mga chart ng outpatient o inpatient", "Kasaysayan ng panganganak",“Indibidwal na pregnancy card.”
- Mga dokumentong nagbibigay ng komunikasyon sa pagitan ng iba't ibang institusyong medikal Bilang panuntunan, nagdadala ang mga ito ng impormasyon tungkol sa kasalukuyang kalagayan ng pasyente at ang pangangailangang gumawa ng ilang partikular na hakbang (halimbawa, "I-extract mula sa rekord ng medikal").
- Mga dokumentong direktang sumasalamin sa gawain ng mga medikal na kawani ("Rehistrasyon ng Mga Pamamaraan", "Rehistro ng Mga Gamot").
Posible ring paghiwalayin ang lahat ng dokumento depende sa mga institusyon at mga espesyalistang gumagamit ng mga ito. Kabilang dito, halimbawa, ang dokumentasyon ng speech therapist, gynecologist, forensic medical examination na institusyon, istasyon ng ambulansya at iba pa.
