Ang istraktura ng kasaysayan ng kaso sa pamamagitan ng therapy ay bunga ng maraming taon ng pagsisikap ng mga espesyalista mula sa iba't ibang bansa. Kasama sa dokumentong medikal na ito ang maraming seksyon. Bukod dito, kasalukuyang mayroong isang pangkalahatang medikal na kasaysayan para sa therapy. Bronchitis, coronary heart disease, gastritis - para sa mga pasyente na may lahat ng mga karamdamang ito, ang kasaysayan ng parehong format ay nagsimula ngayon. Lubos nitong pinapadali ang gawain ng mga doktor at binabawasan ang gastos sa pagbili ng mga consumable.
"Front" side
Dito nakasaad ang data ng pasyente gaya ng apelyido, pangalan at patronymic. Bukod pa rito, nakalagay din dito ang impormasyon tungkol sa kung saang ward siya inilagay, gayundin ang petsa kung kailan na-admit ang tao sa ospital at nakalabas mula rito.
Gayundin, sa maraming ospital, sa harap na bahagi, ipinapahiwatig nila kung paano na-admit ang pasyente (nag-apply nang mag-isa o inihatid ng ambulansya) at kung ang diagnosis ng nagre-refer na organisasyon (mga klinika, mga pangkat ng ambulansya) ay tumutugma sa ang pangwakas.
bahagi ng pasaporte
Ang istraktura ng bawat ulat ng kaso ayon sa therapy ay kinabibilangan ng seksyong ito. Ang mas detalyadong impormasyon tungkol sa pasyente ay nakatala dito. Ang data ng kanyang pasaporte ay nakalagay dito, kasama ang kanyang "buong pangalan", personal na numero, address ng pagpaparehistro at tunay na tirahan, numero ng telepono ng isa sa kanyang malapit na kamag-anak. Bilang karagdagan, ang pangalan ng nagpapadalang organisasyon ay nakasaad din dito.
Mga reklamo ng pasyente
Narito ang mga pansariling sintomas na ipinahayag ng tao mismo sa pagpasok sa ospital. Kadalasan ang puntong ito ay hindi nakapagtuturo. Gayunpaman, nangyayari rin na ito ay nagiging mas kapaki-pakinabang kaysa sa iba. Kaya nakaugalian na ang pagbibigay ng espesyal na atensyon sa kanya.
Kasaysayan ng kasalukuyang karamdaman
Dito kailangan mong maglagay ng impormasyon tungkol sa kung paano nagkasakit ang tao, kung ano ang nag-ambag dito. Sa maraming mga kaso, posible na magtatag ng tamang diagnosis na batay sa isang puntong ito kasama ang nauna. Kasabay nito, hindi mo dapat limitahan ang iyong sarili sa dalawang seksyon lamang na ito.
Kwento ng Buhay
Dito ay kinakailangang maikling ilarawan ang mga kondisyon kung saan naganap ang pag-unlad ng tao. Ang impormasyon tungkol sa kasalukuyang kondisyon ng pamumuhay ng pasyente ay maaari ding maging lubhang kapaki-pakinabang.
Pangkalahatang inspeksyon
Ang item na ito ay isa sa pinakamahalaga at malawak. Inilalarawan nito kung paano sinuri ang pasyente. Bukod dito, kinakailangan na magsagawa ng pag-aaral ng lahat ng mga sistema ng mga organo ng tao (kung posible, siyempre). Sa kasamaang palad,maraming mga espesyalista (kadalasan kahit na may karanasan) ay hindi binibigyang pansin ang pangkalahatang pagsusuri, na tumutuon lamang sa problema na ang pasyente mismo ay nagrereklamo. Ang diskarte na ito ay hindi palaging tama, dahil kadalasan ang isang tao ay may mga magkakatulad na sakit na hindi pa gaanong kalubhaan, ngunit sa kawalan ng paggamot maaari silang umunlad.
Lab data
Upang makagawa ng tamang diagnosis, ang puntong ito sa medikal na kasaysayan ng therapy ay partikular na kahalagahan. Ang katotohanan ay ang katotohanan ng pagkakaroon ng maraming karamdaman ay maitatag lamang batay sa data ng laboratoryo.
Substantiation of the diagnosis
Ito ay itinatag batay sa mga reklamo, anamnesis, data ng laboratoryo at pangkalahatang pagsusuri. Ibig sabihin, pagkatapos lamang masuri ng mabuti ang pasyente.
Paggamot
Narito ang mga aktibidad na, sa palagay ng doktor, ay makakaalis sa umiiral na sakit.
Diaries
Ang talatang ito ay maikling nagsasaad ng data ng mga panaka-nakang pagsusuri ng pasyente, na nagsasaad ng kanyang kondisyon at ang dynamics na naobserbahan sa panahon ng paggamot.
Buod ng paglabas
Anumang handa na medikal na kasaysayan para sa therapy ay may kasamang ganoong seksyon. Ang buod ng paglabas ay isinulat upang malaman ng ibang mga pasilidad na medikal, kapag binisita sila ng isang pasyente, na ang isang tao ay dumanas ng isang partikular na sakit. Ang seksyong ito ay isang buod ng buong kasaysayan ng medikal sa pamamagitan ng therapy. Dapat ding mayroong detalyadong impormasyon tungkol sa pasyente: buong pangalan,ilang taon na siya, paano at anong mga reklamo ang pinasok niya sa ospital, ano ang mga katangian ng kanyang anamnesis. Bilang karagdagan, ang epicrisis ay nagtatala ng data sa mga resulta ng mga pangunahing pagsusuri sa laboratoryo at patuloy na paggamot, gumagawa ng pangwakas na pagsusuri at nagpapahiwatig kung kailan at sa anong kundisyon ang pasyente ay pinalabas.
