Ang pulmonary embolism ay isang matinding anyo ng pinsala sa pulmonary circulation. Ito ay bubuo bilang resulta ng embolization ng mga sanga ng pulmonary artery na may gas bubble o bone marrow, amniotic fluid, thrombus. At ang pulmonary embolism (PE) ay ang pinaka-karaniwang uri ng sagabal (higit sa 60%) ng mga arterya ng sirkulasyon ng baga, bagaman laban sa background ng iba pang mga sakit sa cardiovascular na ito ay may mababang dalas (mga 1 kaso bawat 1000 tao). Ngunit ang mataas na dami ng namamatay bago ang unang medikal na kontak at ang kahirapan sa diagnosis at paggamot ay ginagawang lubhang mapanganib ang sakit na ito para sa pasyente.
Ano ang TELA
Ang Thromboebolism ay isang pagbara sa lumen ng isang daluyan ng dugo ng isang namuong dugo, isang thrombus. At sa kaso ng pulmonary embolism, ang klinika, ang diagnosis at paggamot na tatalakayin sa publikasyon, ang pagbara na ito ay nangyayari sa mga arterya ng sirkulasyon ng baga. Ang thrombus ay pumapasok sa pulmonary artery sa pamamagitan ng mga ugat mula sa systemic circulation. Sa 95-98% ng napakalaking PE, ang isang malaking thrombus ay nabuo sa mga ugat ng mga binti o maliit na pelvis, at sa 2-3% lamang - sa mga ugat ng itaas na kalahati ng katawan at sa pool ng jugular veins.. Sa kaso ng paulit-ulit na PE, maraming maliliit na namuong dugo ang nabubuo sa mga cavity ng puso. Ito ay pinakakaraniwan sa atrial fibrillation o right heart thromboendocarditis.
Ang Pulmonary embolism ay isang clinical syndrome, isang set ng mga sintomas na nagreresulta mula sa pamumuo ng dugo na pumapasok sa mga arterya ng pulmonary circulation. Ito ay isang lubhang nagbabanta sa buhay na sakit na nabubuo at nagpapatuloy nang biglaan. Matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng napakalaking, submassive at paulit-ulit na PE, pati na rin ang atake sa puso-pneumonia - bunga ng aktibong PE. Sa unang kaso, ang thrombus ay napakalaki na hinaharangan nito ang pulmonary artery alinman sa lugar ng pagbibirkasyon nito o proximally.
Submassive pulmonary embolism ay nabubuo bilang resulta ng obstruction ng lobar pulmonary artery, at paulit-ulit - bilang resulta ng madalas na embolism ng maliliit na pamumuo ng dugo na humaharang sa lumen ng maliliit na diameter na arteries. Sa kaso ng massive at submassive PE, ang klinikal na larawan (mula rito ay tinutukoy bilang klinika) ay maliwanag at agad na umuunlad, at ang sakit ay maaaring humantong sa biglaang pagkamatay. Ang paulit-ulit na PE ay nailalarawan sa pamamagitan ng unti-unting pagtaas ng kakapusan sa paghinga sa loob ng ilang araw at pagkakaroon ng ubo, kung minsan ay umuubo ng kaunting dugo.
Mga pattern ng pagbuo ng PE
Para sa pagbuo ng PE, sapat na magkaroon ng pinagmumulan ng trombosis sa alinmang bahagi ng venous bed ng systemic circulation o sa mga tamang bahagi ng puso. Paminsan-minsan, ang thrombi sa panahon ng paradoxical na paggalaw sa pamamagitan ng bukas na oval window ng interatrial septum ay maaari ding pumasok mula sa kaliwang atrium. Pagkatapos, kahit na may kaliwang panig na endocarditis, ang pag-unlad ng PE ay posible, kahit na ang mga ganitong sitwasyon ay napakabihirang at itinuturing na casuistic. At upang makapagbigay ng hindi malabo na impormasyon na hindi magdudulot ng mga pagkakaiba at hindi maliligaw sa pasyente, ang publikasyong ito ay hindi hihigit sa paksa ng kabalintunaan na paggalaw ng mga namuong dugo mula sa kaliwang puso.
Sa sandaling mabuo ang isang mobile thrombus sa mga ugat ng systemic circulation o sa kanang puso, malaki ang posibilidad na maanod ito sa pulmonary artery. Ang pinakakaraniwang pinagmumulan ng mga namuong dugo ay ang varicose veins ng lower extremities at maliit na pelvis. Sa rehiyon ng mga venous valve, dahil sa pagwawalang-kilos ng dugo, unti-unting nabuo ang isang parietal thrombus, na sa una ay nakakabit sa subendothelial lining ng ugat. Habang lumalaki ito, napuputol ang bahagi ng namuong dugo at naglalakbay sa kanang bahagi ng puso at baga, kung saan nagdudulot ito ng thromboembolism ng pulmonary artery o mga sanga nito.
Mekanismo para sa pagbuo ng TELA
Sa pamamagitan ng kanang atrium at kanang ventricle, ang thrombus ay pumapasok sa trunk ng pulmonary artery. Dito ay iniinis nito ang mga receptor, na nagiging sanhi ng pulmonary-cardiac reflexes: isang pagtaas sa rate ng puso, isang pagtaas sa minutong dami ng sirkulasyon ng dugo. Iyon ay, sa isang senyas tungkol sa pangangati ng mga receptorpulmonary artery, ang katawan ay tumutugon sa pagtaas ng aktibidad ng puso, na kinakailangan upang itulak ang thrombus sa mas makitid na mga seksyon ng arterial bed at mabawasan ang mga kahihinatnan ng kalamidad. Ang kumplikadong mga karamdamang ito ay tinatawag nang pulmonary embolism, ang mga sintomas at kalubhaan nito ay linear na nakadepende sa laki ng thrombus.
Sa isang tiyak na lugar ng pulmonary basin, sa kabila ng mga pagtatangka ng cardiovascular system na itulak pa ang namuong dugo, ang huli ay tiyak na maiipit. Bilang isang resulta, ang systemic arteriolospasm ay agad na bubuo, ang daloy ng dugo sa apektadong lugar ng baga ay naharang. Sa napakalaking PE, imposibleng itulak ang isang malaking thrombus sa isang maliit na kalibre ng arterya, at samakatuwid ay magkakaroon ng kabuuang sagabal.
Bilang resulta, ang suplay ng dugo sa mga pangunahing bahagi ng sirkulasyon ng baga ay naharang, at samakatuwid ay hindi dumadaloy ang oxygenated na dugo sa kaliwang bahagi ng puso - nagkakaroon ng pagbagsak ng systemic circulation. Ang pasyente ay agad na nawalan ng malay dahil sa cerebral hypoxia at pagkabigla, arrhythmic activity ng puso ay pinupukaw, ventricular extrasystole nabubuo, o ventricular fibrillation ay nagsisimula.
Mga palatandaan ng napakalaking at submassive embolism
Ang halimbawa sa itaas ay nagpapakita ng matinding pulmonary embolism na bihirang gamutin. Bilang isang patakaran, ang mga ganitong klinikal na sitwasyon ay nangyayari sa mga postoperative o pangmatagalang immobilized na mga pasyente pagkatapos ng unang pagtayo. Sa panlabas, ganito ang hitsura: ang pasyente ay nakakakuha sa kanyang mga paa, dahil ditoang venous outflow mula sa veins ng lower extremities ay pinabilis at ang paghihiwalay ng thrombus ay pinukaw. Naglalakbay ito pataas sa inferior vena cava at nagiging sanhi ng pulmonary embolism.
Ang pasyente ay sumisigaw sa sakit at pagkabigla, nawalan ng malay at bumagsak, nagkakaroon ng ventricular fibrillation, humihinto ang paghinga, nangyayari ang klinikal na kamatayan. Bilang isang patakaran, napakahirap na ihinto ang ventricular fibrillation sa PE, dahil nauugnay ito sa myocardial hypoxia. Ang pag-aalis nito na may napakalaking embolism ay halos imposible, kung kaya't imposibleng tulungan ang pasyente na may kabuuang sagabal at pag-unlad ng arrhythmia kahit na may agarang pagsusuri at pagsisimula ng therapy. Bilang karagdagan, ang rate ng pag-unlad ng mga arrhythmia ay napakataas na ang klinikal na kamatayan ay nabubuo bago pa man magkaroon ng oras para humingi ng tulong ang mga tao sa parehong silid kasama ng pasyente.
Subtotal PE
Sa kaso ng subtotal na PE, ang rate ng pagbuo ng mga sintomas ay mas mababa, ngunit hindi nito binabawasan ang panganib sa buhay. Dito, ang sangay ng lobar pulmonary artery ay naharang, at samakatuwid sa simula ang dami ng sugat ay mas maliit. Ang pasyente ay hindi biglang nawalan ng malay, at ang arrhythmia ay hindi biglang bubuo. Gayunpaman, dahil sa pagbuo ng mga reflex reaksyon ng arteriolospasm at ang paglitaw ng mga sintomas ng pagkabigla, ang kondisyon ng pasyente ay lumalala nang husto, nagkakaroon ng matinding igsi ng paghinga, at ang kalubhaan ng talamak na pagkabigo sa puso at paghinga ay tumataas.
Kung hindi ginagamot ang pulmonary embolism at hindi posible ang thrombolysis, ang posibilidad ng kamatayan ay halos95-100%. Dapat na maunawaan ng mga kamag-anak ng pasyente na ang naturang pasyente ay nangangailangan ng emergency thrombolytic therapy, at samakatuwid ay imposibleng maantala ang pakikipag-ugnay sa EMS. Para sa paghahambing, sa thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery, kung saan ang mga maliliit na kalibre na sisidlan ay obturated, ang pasyente ay maaaring mabuhay nang walang pangangalagang medikal.
Upang mabuhay, dahil hindi mabilis na paggaling ang pinag-uusapan, ngunit tungkol sa kaligtasan ng buhay na may kasalukuyang mga karamdaman sa cardiovascular at respiratory system. Ang kalubhaan ng kanyang kondisyon ay unti-unting tataas habang ang igsi ng paghinga, hemoptysis at ang pagbuo ng infarction pneumonia ay lumalala. Kung lumitaw ang mga sintomas na ito, dapat kang makipag-ugnayan kaagad sa emergency room ng isang ospital o isang ambulansya.
Mga sanhi ng PE
Anumang kababalaghan na naghihikayat sa pagbuo ng trombosis ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay o ng maliit na pelvis, pati na rin ang pagbuo ng maliliit na pamumuo ng dugo sa kanang atrium o sa kanang atrioventricular valve, ay maaaring maging sanhi ng pulmonary embolism. Ang mga sanhi ng PE ay ang mga sumusunod:
- sakit na varicose ng mga binti na may phlebothrombosis, acute thrombophlebitis nang hindi umiinom ng anticoagulants;
- paroxysmal o permanenteng atrial fibrillation na walang anticoagulant therapy;
- right heart infective endocarditis;
- matagal na immobilization ng pasyente;
- traumatic surgery;
- mahabang kurso na oral contraceptive;
- cancer ng kidney, metastases sa inferior vena cava at renal vein, oncohematological disease;
- hypercoagulation,thrombophilia, DIC;
- kamakailang mga bali ng pelvis o tubular bones ng katawan;
- pagbubuntis at panganganak;
- obesity, metabolic syndrome, diabetes mellitus;
- paninigarilyo, altapresyon, laging nakaupo.
Ang mga kadahilanang ito ay maaaring humantong sa pulmonary embolism. Ang diagnosis at paggamot sa mga sakit na ito, pati na rin ang pag-inom ng mga anticoagulants, ay maaaring alisin o makabuluhang bawasan ang panganib ng PE. Halimbawa, ang mga pamantayan para sa paggamot ng mga bali sa panahon ng rehabilitasyon pagkatapos ng pagsasanib ng mga ito, gayundin pagkatapos ng operasyon at panganganak, ay kinabibilangan ng mga anticoagulants.
Ang mga gamot na ito ay ipinahiwatig din para sa atrial fibrillation at infective endocarditis na may mga halaman sa mga balbula ng puso. Ang ganitong mga kondisyon ay kadalasang nagiging sanhi ng thromboembolism ng maliliit na sanga ng pulmonary artery, sa halip na napakalaking at submassive na PE. Gayunpaman, ang mga ito ay mga malubhang sakit pa rin na nangangailangan ng medikal na atensyon. Ang pinaka-epektibong gamot para sa pag-iwas ay ang mga bagong oral anticoagulants (NOACs). Hindi nila kailangan ang kontrol ng INR. Mayroon din silang permanenteng anticoagulant effect na hindi nakasalalay sa nutrisyon, gaya ng kaso sa Warfarin.
Prehospital diagnosis
Anuman ang mga kwalipikasyon ng mga medikal na tauhan sa napakalaking pulmonary embolism, ang klinika, diagnosis at paggamot ay maaaring magkasya sa unang 30 minuto, lalo na sa kaso ng mabilis na pag-unlad ng arrhythmia at klinikal na kamatayan. Pagkatapos ang pasyente ay mabilis na namatay,kahit na ang diagnosis mismo ay hindi nagdududa. Kadalasan, ang PE ay natutukoy sa yugto ng SMP, at ang mga pangunahing sintomas ng diagnostic ay:
- reklamo ng biglaang matinding pagdiin at pagsaksak ng pananakit ng "dagger" sa dibdib, pagkatapos nito ay sumisigaw ang pasyente at kung minsan ay nawalan ng malay;
- kapansin-pansing lumitaw ang igsi ng paghinga, matinding pakiramdam ng kawalan ng hangin at paninikip sa dibdib;
- tumaas na tibok ng puso kasabay ng pag-unlad ng sakit sa puso, hindi maindayog na pag-urong ng puso;
- biglang paglitaw ng unang tuyong ubo laban sa background ng buong kalusugan, at pagkatapos ay may duguan na plema;
- biglang nagkaroon ng cyanosis (bluish-bluish color) ng mga labi, gray (earthy) complexion, pamamaga ng mga ugat ng leeg;
- pagbaba ng presyon ng dugo na may matindi o matinding pagtaas ng presyon ng dugo na may submassive at paulit-ulit na PE, nanghihina o nawalan ng malay.
Ang pangunahing layunin ng diagnosis na may ganitong mga sintomas ay upang ibukod ang myocardial infarction. Kung ang ECG ay hindi nagpapakita ng mga senyales ng transmural infarction, kung gayon na may mataas na antas ng posibilidad na ang kasalukuyang kondisyon ay dapat bigyang-kahulugan bilang PE at dapat magbigay ng naaangkop na pangangalagang pang-emerhensiya. Sa PE, ang ECG ay maaaring magpakita ng: inversion ng T wave at ang hitsura ng isang Q wave sa lead III, ang hitsura ng isang S wave sa lead I. Ang isa sa mga pamantayan sa diagnostic ay ang pagpapalawak ng P wave at ang paglaki ng boltahe nito sa paunang segment. Gayundin, ang mga pagbabago sa ECG ay "volatile", ibig sabihin, maaari silang magbago sa loob ng maikling panahon, na hindi direktang nagpapatunay sa PE at binabawasan ang bilang ng mga nakakumbinsi na pamantayan na pabor sa myocardial infarction.
Sa paulit-ulit na pulmonary embolism, ang mga sintomas, paggamot at diagnosis ay medyo naiiba, na nauugnay sa isang mas maliit na sugat. Halimbawa, kung may napakalaking PE, ang laki ng thrombus ay humigit-kumulang 8-10 mm ang lapad at mula 5-6 hanggang 20 cm ang haba, pagkatapos ay may paulit-ulit na PE, maraming maliliit na clots na 1-3 mm ang laki ang pumapasok sa baga. Dahil dito, ang mga sintomas ay mas mahihirap at kasama ang banayad hanggang katamtamang igsi ng paghinga, ubo, kung minsan ay may kaunting dugo, hypertension. Ang mga sintomas na ito ay namumuo sa paglipas ng panahon, na ginagaya ang pneumonia o progressive angina, lalo na kung hindi sinamahan ng hemoptysis.
Prehospital treatment
Kabilang sa paggamot ang oxygen therapy na may 100% oxygen, mas mabuti ang mechanical ventilation, narcotic pain relief (morphine o fentanyl, neuroleptanalgesia ay pinapayagan), anticoagulant therapy na may unfractionated heparin 5000-10000 IU, thrombolysis na may "Streptokinase 250"00 paunang pagpapakilala ng "Prednisolone 90 mg".
Bilang karagdagan sa paggamot na ito ng pulmonary embolism, ang infusion therapy at kompensasyon para sa mga kasalukuyang sakit ay kinakailangan: defibrillation para sa kaukulang arrhythmia at cardiotonic na gamot para sa hypotension. Ang ipinahiwatig na paggamot ay lubos na epektibo, ngunit hindi ito makakatulong upang ganap na matunaw ang namuong dugo - kailangan ang ospital sa intensive care unit.
Mahalagang maunawaan na ang halaga ng isang error sa prehospital ay maaaring hindi kritikal sa prognosis ng pasyente. Halimbawa, kung lumilitaw ang mga pagbabago sa ECG,katangian ng isang atake sa puso laban sa background ng pagbuo ng PE, narcotic pain relief at anticoagulant therapy na may katulad na mga gamot ay ipinahiwatig din. Ang pagtatalaga lamang ng mga nitrates ay maaaring magdulot ng pinsala, na magpapabilis sa pagbaba ng presyon ng dugo.
Kailangan ding tandaan ng pasyente at kawani ng EMS na sa kaso ng myocardial infarction na may mababang presyon ng dugo (mas mababa sa 100\50 mmHg) o pinaghihinalaang PE, hindi dapat uminom ng nitrates. Kaya, ang pangangalaga ng isang pasyente na may PE ay halos kapareho ng sa myocardial infarction na may kaliwang ventricular failure laban sa background ng hypotension. Nangangahulugan ito na ang isang empleyado ng EMS ay magkakaroon ng karagdagang oras para sa pagsusuri sa background ng epektibong paggamot para sa PE.
Diagnosis ng PE sa yugto ng ospital
Ang diagnosis at paggamot ng pulmonary embolism sa yugto ng ospital ay mas epektibo kaysa sa pre-ospital. Sa isang bahagi, ito ay purong istatistikal na konklusyon, dahil dahil sa napakalaking thromboembolism, kadalasan ay hindi sila napupunta sa ospital dahil sa mataas na pre-hospital mortality. At sa kaso ng submassive pulmonary embolism, myocardial pneumonia at paulit-ulit na pulmonary embolism, ang sakit ay "nagbibigay ng oras" para sa mataas na kalidad na pagsusuri at paggamot. Ang mga natukoy na sintomas ay katulad ng mga naganap sa panahon ng diagnosis sa yugto ng prehospital.
Ang pagbubukod ng isang atake sa puso sa ECG at ang paglitaw ng mga senyales ng labis na karga ng mga tamang bahagi ng puso ay agad na nagtuturo sa doktor sa direksyon ng pulmonary embolism. Upang kumpirmahin ang diagnosis, ang isang x-ray ay ginanap, isang emerhensiyang pagsubok sa laboratoryo: isang dami ng pagsusuri para sa D-dimer, troponin T, CPK-MB, myoglobin. Sa PEmakabuluhang tumaas ang D-dimer na may normal na antas ng troponin (isang marker ng myocardial infarction).
Ang gold standard para sa pag-diagnose ng PE ay ang bihirang magagamit na paraan ng angiopulmonography o perfusion scanning. Ito ay mapagkakatiwalaan na kumpirmahin o pabulaanan ang diagnosis ng thromboembolism, gayunpaman, ang naturang pag-aaral ay hindi posible sa karamihan ng mga ospital, o dahil sa kalubhaan ng kondisyon, ang pasyente ay namatay bago ito isagawa. Ang tulong sa pagsusuri ay ibinibigay din ng echocardiography, ultrasound ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay, dopplerography. Ang right atrial catheterization at pressure testing ay maaaring gawin sa intraoperatively para kumpirmahin ang pulmonary hypertension.
Hospital Therapy
Paggamot sa ospital ng PE ay nangangailangan ng maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente sa intensive care unit. Matapos kumpirmahin ang diagnosis, kinakailangan upang simulan ang thrombolytic therapy na may tissue plasminogen proactivators - Tenecteplase o Alteplase. Ang mga ito ay mga bagong thrombolytic na gamot, ang pangunahing bentahe nito ay ang kawalan ng clot crushing. Nililyse nila ito sa mga layer, hindi tulad ng Streptokinase.
Ang Thrombolytic therapy (TLT) ay idinisenyo upang matunaw ang namuong dugo kung maaari. Gayunpaman, kung imposibleng magsagawa ng TLT, maaaring isagawa ang surgical thromboextraction - ang pinakamahirap na operasyon para sa pasyente sa mga kondisyon ng autonomous na sirkulasyon ng dugo, na dapat gamitin lamang sa mga kaso kung saan ang pasyente ay tiyak na mamamatay nang walang interbensyon.
Mahalagang tandaan na walang ganoonang konsepto ng "auxiliary strengthening treatment" na tanyag sa populasyon ng CIS ay hindi maaaring umiral sa sitwasyong ito. Narito ito ay mahalaga na hindi makagambala sa mga kawani at sundin ang mga medikal na rekomendasyon. Ang pulmonary embolism ay isang sakit na hanggang kamakailan sa kaso ng submassive o massive embolism ay palaging nakamamatay at walang lunas.
Lahat ng aktibidad sa kurso ng paggamot ay naglalayon na ngayon sa epektibong thrombolysis at intensive therapy: sapat na oxygen therapy, cardiotonic support, infusion therapy, parenteral nutrition. Ang PE pala ay isang sakit kung saan literal na "nakasulat sa dugo" ang bawat appointment dahil sa kabuuang dami ng namamatay na naganap kanina. Samakatuwid, ang anumang mga eksperimento ng pasyente at ng kanyang mga kamag-anak, pati na rin ang walang motibong paglipat mula sa mga departamento at institusyon ng pangangalagang pangkalusugan, sa pagpipilit, ay dapat na hindi kasama.
