Cor pulmonale: sanhi, palatandaan, paggamot, diagnosis

2024 May -akda: Curtis Blomfield | [email protected]. Huling binago: 2023-12-16 21:39

Ang Cor pulmonale ay isang pathological na kondisyon na sinamahan ng hypertrophy na sinusundan ng paglawak ng kanang bahagi ng puso. Ang ganitong mga karamdaman ay bubuo laban sa background ng mas mataas na presyon sa sirkulasyon ng baga. Ang kakulangan ng therapy para sa naturang sakit ay humahantong sa mga mapanganib na komplikasyon, hanggang sa myocardial infarction.

Siyempre, maraming tao ang naghahanap ng higit pang impormasyon tungkol sa patolohiya. Bakit nagkakaroon ng sakit? Paano nabubuo ang cor pulmonale? Anong mga sintomas ang dapat alertuhan ang isang taong may sakit? Mayroon bang mga epektibong paggamot? Anong pagbabala ang maaaring asahan ng mga pasyente? Ang mga sagot sa mga tanong na ito ay magiging kapaki-pakinabang sa maraming mambabasa.

Maikling paglalarawan ng sakit

Ang Cor pulmonale ay isang pangkaraniwang sakit, na sinasamahan ng paglawak at paglaki ng mga kanang bahagi ng puso. Ang mekanismo ng pag-unlad ng patolohiya ay pinag-aralan nang mabuti.

Tulad ng alam mo, ang layer ng kalamnan ng kanang puso ay hindi gaanong nabuo, dahil responsable lamang ito para sapumping ng dugo sa pamamagitan ng pulmonary circulation (sa mga daluyan ng baga, ang dugo ay puspos ng oxygen at bumalik muli). Minsan, para sa isang kadahilanan o iba pa, ang presyon sa mga sisidlan ay tumataas, bilang isang resulta kung saan ang kanang ventricle at atrium ay napipilitang makayanan ang tumaas na mga karga.

Kung ito ay subacute o talamak na anyo (kapag unti-unting tumataas ang presyon ng dugo), dahan-dahang nagbabago ang myocardial tissue - tumataas ang bilang ng mga fibers ng kalamnan upang makayanan ang mga karagdagang pagkarga. Sa kasamaang palad, ang mga bahaging ito ng puso ay hindi idinisenyo para sa masinsinang trabaho at ang bilang ng mga coronary vessel na nagpapakain sa myocardium ay mas mababa dito. Ang ganitong organ ay nakakagambala sa trophism ng tissue. Ang mga kalamnan ng puso ay dumaranas ng kakulangan sa oxygen at nutrient.

Mga pangunahing sanhi ng patolohiya

Sa katunayan, ang kundisyong ito ay hindi isang independiyenteng patolohiya - ito ay bubuo laban sa background ng maraming iba pang mga sakit. Napakahalaga na matukoy ang mga sanhi ng cor pulmonale sa oras ng diagnosis, dahil ang tagumpay ng paggamot ay higit na nakasalalay dito. Ang pinakakaraniwang mga kadahilanan ng panganib na dapat isaalang-alang ay:

Ang pulmonary embolism ng puso ay isang mapanganib na kondisyon, na sinamahan ng pagbara ng lumen ng daluyan ng dugo ng namuong dugo. Ang ganitong patolohiya ay maaaring resulta ng mga pinsala, bali, diabetes mellitus, at pagtaas ng lagkit ng dugo. Ang acute cor pulmonale ay kadalasang nabubuo laban sa background ng thromboembolism.
Ang Pneumothorax ay isang paglabag sa integridad ng pleural cavity, na maaaringnauugnay sa mga pinsala sa dibdib, mga medikal na pamamaraan, atbp.
Ang exudative pleurisy ay isang sakit na nailalarawan sa pamamaga ng panlabas na shell ng baga na may paglabas at kasunod na akumulasyon ng exudate sa pleural cavity.
Maaaring iugnay ang acute cor pulmonale sa isang matinding atake sa hika.
Tuberculosis ang isa sa mga sanhi.
Ang pneumoconiosis ay isang fibrosis ng tissue ng baga, na nauugnay sa matagal na paglanghap ng alikabok, metal, talc at iba pang substance.
Ang Fibrosing alveolitis ay isang karamdaman na sinamahan ng pinsala sa mga dingding ng alveoli, na sinusundan ng pagpapalit ng functional tissues ng mga connective. Siyempre, naaabala ang paghinga at pagdaloy ng dugo.
Ang mga congenital lung pathologies ay itinuturing ding mga risk factor. Minsan nabubuo ang cor pulmonale laban sa background ng polycystosis, cystic fibrosis, lung hypoplasia.
Ang Sarcoidosis ay isang sakit kung saan nabubuo ang malalaking granuloma sa baga, na dumidiin sa mga kalapit na tissue, nag-compress ng bronchioles at maliliit na pulmonary vessel.
Ang talamak na cor pulmonale ay kadalasang nabubuo laban sa background ng bronchitis (talamak).
Ang listahan ng mga sanhi ay kinabibilangan ng bronchiectasis, na pathologically altered bronchi.
Ang Emphysema ay isang karamdaman na sinamahan ng pagtaas ng volume ng baga laban sa background ng bronchial expansion. Siyempre, ang pagkasira ng mga dingding ng maliit na bronchi ay humahantong sa pagkagambala sa pagpapalitan ng gas at sirkulasyon ng dugo.
Ang listahan ng mga posibleng dahilan ay kinabibilangan din ng mga sakit sa vascular, lalo na, mga pathology na nakakaapekto sa mga dingding ng bagaarteries, maliliit na pulmonary capillaries.
Mga sakit na neuromuscular, gaya ng muscular dystrophies, polio, myasthenia gravis, myopathies, ay sinamahan ng panghihina ng mga kalamnan sa paghinga, na humahantong sa kapansanan sa bentilasyon ng baga.
Lubos na bihira, ang cor pulmonale ay nabubuo laban sa background ng mga karamdaman ng respiratory center, na matatagpuan sa medulla oblongata. Minsan ito ay napapansin pagkatapos ng isang stroke at mga pinsala sa ulo, laban sa background ng meningitis, nadagdagan ang intracranial pressure, sa kaso ng pagkalason sa ilang mga sangkap.
Kabilang din sa listahan ng mga sanhi ang mga pagpapapangit ng dibdib, kung saan ang bentilasyon ng mga baga ay lubhang napinsala.

Skema ng pag-uuri

Siyempre, maraming mga scheme para sa pag-uuri ng naturang patolohiya. Kung bibigyan mo ng pansin ang rate ng pag-unlad ng sakit, pagkatapos ay makilala nila ang:

isang talamak na anyo na mabilis na umuunlad, minsan sa loob ng ilang oras (maaaring nauugnay sa vascular thrombosis);
subacute, kung saan nagkakaroon ng pathological process sa loob ng ilang linggo o buwan;
Ang chronic cor pulmonale ay isang anyo ng patolohiya na nabubuo laban sa background ng unti-unti, matagal na pagtaas ng presyon sa mga sisidlan (ang sakit ay maaaring resulta ng talamak na respiratory failure).

Mga yugto ng pag-unlad ng patolohiya

Paano umuunlad ang sakit? Ang cor pulmonale ay umuusad sa ilang yugto.

Ang preclinical stage ay nagpapatuloy nang walang anumang sintomas, kaya ang sakit ay maaari lamang masuri sa panahon ng isang instrumental na pag-aaral. May lumilipaspulmonary hypertension.
Compensated stage - nagaganap na ang patuloy na hypertension. Ang yugtong ito ay nailalarawan sa binibigkas nang hypertrophy ng kanang ventricle.
Ang yugto ng decompensation ay sinamahan ng paglitaw ng mga sintomas ng right ventricular failure.

Clinical na larawan: pangunahing sintomas

Pananakit ng dibdib na may cor pulmonale

Nararapat tandaan na ang mga sintomas ng cor pulmonale ay higit na nakadepende sa anyo at yugto ng pag-unlad ng sakit. Ang listahan ng mga posibleng palatandaan ay kahanga-hanga:

Kadalasan, ang mga pasyente ay nag-uulat ng mabilis na tibok ng puso, na nagpapahiwatig ng tachycardia. Ang puso ay nagsisimula sa pagkontrata nang mas mabilis upang mabayaran ang kakulangan ng sirkulasyon. Ito ang pinakakaraniwang palatandaan ng talamak na cor pulmonale.
Ang patolohiya ay kadalasang sinasamahan ng arrhythmias.
Ang sakit sa rehiyon ng puso ay nagkakaroon din laban sa background ng isang katulad na patolohiya, lalo na, ang talamak na anyo nito, dahil ang puso ay napipilitang magtrabaho nang husto sa mga kondisyon ng gutom sa oxygen. Mas lumalala ang pananakit sa pisikal na aktibidad.
Acute cor pulmonale (pati na rin ang talamak na anyo ng sakit) ay sinamahan ng matinding igsi ng paghinga
Kabilang din sa listahan ng mga sintomas ang madalas na pagkahilo, na madalas na nauuwi sa pagkawala ng malay.
Ang ubo ay isa pang sintomas ng cor pulmonale, gayunpaman, ito ay nauugnay sa pagwawalang-kilos ng dugo sa pulmonary circulation. Maaaring lumala ang ubo habang nag-eehersisyo.
Maraming pasyente ang nagrereklamo ng tumaas na pagkapagod,patuloy na panghihina, pagkapagod.
Kung may right-sided heart failure, ang listahan ng mga sintomas ay maaaring dagdagan ng edema na lumalabas sa background ng stasis ng dugo. Bilang isang tuntunin, ang labis na likido ay naiipon sa malambot na mga tisyu ng mas mababang mga paa't kamay.
Ang cyanosis ng balat ay nauugnay sa pag-apaw ng mga sisidlan na may venous blood at pagbaba sa antas ng oxygen sa arterial blood.
Kapag sinusuri ang pasyente, makikita ang pamamaga ng mga ugat sa leeg.
Laban sa background ng talamak na cor pulmonale, ang mga daliri ng mga pasyente ay madalas na nagbabago, na nakakakuha ng hugis ng "drum sticks". Siyanga pala, isa itong pangkaraniwang sintomas, na nagpapahiwatig ng iba't ibang matagal na sakit ng baga at puso.
Ang pananakit sa kanang hypochondrium ay nauugnay sa pagtaas ng atay, na nangyayari laban sa background ng tumaas na presyon at pagwawalang-kilos ng dugo sa lower pudendal vein.
Sa mas huling yugto ng talamak na right-sided heart failure, maaaring magkaroon ng ascites, kung saan ang libreng likido ay nagsisimulang maipon sa lukab ng tiyan.

Chronic cor pulmonale

Ang anyo ng sakit na ito ay unti-unting umuunlad, sa loob ng maraming buwan, at kung minsan kahit na mga taon. Ang mga sanhi ng talamak na cor pulmonale ay maaaring iba:

vascular disease, gaya ng primary pulmonary hypertension o arteritis;
operasyon para sa bahagyang o kumpletong pagtanggal ng baga;
mga nakahahawang sakit sa daanan ng hangin, lalo na, bronchial hika, talamak na brongkitis, emphysema, pati na rin ang iba't ibang anyofibrosis;
obesity;
adhesions sa pleura;
mga pinsala sa dibdib at itaas na gulugod.

Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay nangyayari sa isang bayad na anyo - mayroong pagtaas at pagpapalawak ng kanang ventricle, ngunit ang patolohiya ay halos asymptomatic. Sa kabilang banda, ang sakit ay maaaring palaging pumunta sa isang decompensated form, kung saan ang mga sintomas ng cardiopulmonary insufficiency ay nangyayari.

Posibleng Komplikasyon

Paggamot sa cor pulmonale sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahintulot sa iyo na kontrolin ang pag-unlad ng sakit. Gayunpaman, kung ang sakit ay na-diagnose sa isang huling yugto o may ilang mga kasama, kung gayon ang posibilidad na magkaroon ng napakamapanganib na komplikasyon ay mataas:

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng cor pulmonale ay myocardial infarction. Tulad ng nabanggit na, ang sakit ay sinamahan ng gutom sa oxygen, na humahantong sa nekrosis ng mga selula ng kalamnan. Bilang karagdagan, ang panganib ng pagbuo ng myocardial infarction laban sa background ng pulmonary hypertension ay nagdaragdag sa atherosclerosis, isang pagtaas sa mga antas ng kolesterol sa dugo. Kabilang sa mga salik sa panganib ang paninigarilyo at pag-iwas sa mga iniresetang gamot.
Cor pulmonale ay nauugnay sa mga makabuluhang sakit sa daloy ng dugo. Ang pagwawalang-kilos ng dugo sa portal vein ay humahantong sa isang bilang ng mga mapanganib na komplikasyon, sa partikular, peptic ulcer ng tiyan at maliit na bituka. Ang katotohanan ay dahil sa pagwawalang-kilos ng dugo at oxygen na gutom, ang istraktura ng mauhog lamad ng digestive tract ay nagbabago, na ginagawang sensitibo sa mga negatibong epekto ng panlabas atpanloob na kapaligiran. Ang mga kadahilanan ng panganib sa kasong ito ay kinabibilangan ng pagtagos ng Helicobacter bacteria sa katawan, hindi regular na nutrisyon, pag-abuso sa alkohol, atbp. Kapansin-pansin na ang mga ulser na nabuo laban sa background ng pagpalya ng puso ay napakahirap gamutin.
Ang Cirrhosis ng atay ay isa pang posibleng komplikasyon na nauugnay sa matagal na pagwawalang-kilos ng dugo sa loob ng organ. Sa kasong ito, bumababa ang atay, nakakakuha ng mas siksik na istraktura. Ang organ ay hindi maaaring mag-filter at maglinis ng dugo, hindi makayanan nang maayos ang mga pag-andar nito, na humahantong sa akumulasyon ng likido sa lukab ng tiyan, pati na rin ang pagtaas sa laki ng pali.
Kadalasan, ang mga pasyente na may mga talamak na anyo ng cor pulmonale ay nahaharap sa hindi kasiya-siyang resulta gaya ng almoranas. Ang katotohanan ay ang mga ugat na matatagpuan sa anus at tumbong ay lumalawak laban sa background ng pagwawalang-kilos ng dugo. Mayroong pagpapalawak ng mga ugat, pamamaga ng mga mucous membrane, ang pagbuo at pagpapalaki ng almuranas. Ang sakit ay sinamahan ng kakulangan sa ginhawa at ngipin sa anus, sakit sa panahon ng pagdumi. Minsan ang mga sisidlan ay nasira at ang mga bakas ng iskarlata na dugo ay lumilitaw sa mga dumi. Ang almoranas ay maaaring alisin lamang sa pamamagitan ng operasyon pagkatapos makontrol ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, maalis ang stasis ng dugo, at maalis ang iba pang sintomas ng cor pulmonale.
Ang varicose veins ay isa pang komplikasyon, na, muli, ay nauugnay sa kasikipan. Ang pag-apaw ng mga sisidlan na may dugo ay humahantong sa isang pathological na pagpapalawak ng kanilang mga pader - ito ay kung paano bumuo ng mga varicose veins. Sa karamihan ng mga kaso, ang proseso aymga ugat ng mas mababang paa't kamay. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng pamamaga, bigat sa mga binti, spasms sa gabi. Sa mas matinding mga kaso, ang varicose veins ay sinamahan ng pamamaga ng mga vascular wall, ang pagbuo ng mga namuong dugo.

Sa panahon ng diagnosis, napakahalagang suriin ang pasyente para sa mga komplikasyon sa itaas - maaaring kailanganin ng karagdagang paggamot.

Mga diagnostic measure

Siyempre, kung mapapansin mo ang ilang nakakaalarmang sintomas sa iyong sarili, kailangan mong magpatingin sa doktor. Napakahalaga ng diagnosis ng cor pulmonale, dahil ang pagiging epektibo ng therapy ay direktang nakasalalay sa tamang diagnosis.

Ang pangkalahatang pagsusuri sa pasyente at ang koleksyon ng anamnesis sa kasong ito ay napakahalaga. Kaya't ang doktor ay maaaring matuto nang higit pa tungkol sa mga sintomas na lumitaw. Binibigyang-pansin din ng espesyalista ang hugis ng mga daliri ng pasyente, ang pagkakaroon ng edema at namamagang ugat, pagtaas ng tiyan at iba pang panlabas na sintomas.
Bilang bahagi ng pangkalahatang pagsusuri, isinasagawa ang auscultation at percussion ng puso.
Ang Electrocardiography ay lubos na nagbibigay-kaalaman. Sa panahon ng pamamaraan, maaaring masuri ng doktor ang tachycardia, matukoy ang ilang partikular na cardiac arrhythmias, at suriin ang gawain ng kalamnan sa puso.
Ang Echocardiography ay isang pamamaraan na nagbibigay-daan sa iyong suriin ang puso gamit ang ultrasound equipment. Sa panahon ng pagsusuri, maaaring suriin ng doktor ang mga bahagi ng puso at mga balbula, sukatin ang kapal ng mga dingding ng myocardium, at suriin din ang bilis ng daloy ng dugo. Kaya, matutukoy ng espesyalista ang hypertrophy ng kalamnan at pagtaas ng dami ng mga silid ng puso.
X-rayAng mga pag-aaral ay nagbibigay sa doktor ng impormasyon tungkol sa laki at lokasyon ng mga organo ng dibdib.
Ang pagsusuri ng dugo ay sapilitan. Sa cor pulmonale, mayroong pagtaas sa bilang ng mga erythrocytes, pagbaba sa kanilang sedimentation rate, pati na rin sa pagtaas ng antas ng hemoglobin at leukocytes.
Kung may mga hinala ng mga nakakahawang proseso sa baga, pagkatapos ay isinasagawa ang bacteriological culture. Para sa pagsusuri, bilang panuntunan, ang mga sample ng plema ay kinuha. Ginagawang posible ng pamamaraan na matukoy ang pathogen, gayundin ang pagtatasa ng pagiging sensitibo nito sa isang partikular na gamot.
Isinasagawa ang mga pagsusuri sa function ng paghinga upang makatulong na matukoy ang mga malalang sakit sa paghinga.

Paano gamutin ang isang karamdaman?

Ang paggamot sa cor pulmonale ay dapat na komprehensibo. Ang regimen ng paggamot ay iginuhit ng doktor pagkatapos pag-aralan ang mga resulta ng lahat ng pag-aaral.

Dahil ang patolohiya ay nauugnay sa gutom sa oxygen, ang unang bagay na dapat gawin ay ibalik ang antas nito. Para sa layuning ito, ginagamit ang iba't ibang gamot at pamamaraan:

Una sa lahat, ang mga pasyente ay nireseta ng mga bronchodilator. Ang mga naturang pondo ay nakakatulong na palawakin ang lumen ng bronchi, na nagreresulta sa pinabuting bentilasyon ng mga baga - ang mga tisyu ay tumatanggap ng mas maraming oxygen.
Ang paglanghap ng oxygen ay mabisa. Sa tulong ng isang espesyal na probe (sa karamihan ng mga kaso ito ay ipinasok sa pamamagitan ng mga sipi ng ilong), ang isang halo ng gas na may mataas na nilalaman ng oxygen ay inihatid sa mga baga. Siyempre, ang pamamaraan ay isinasagawa lamang sa isang setting ng ospital. Pagdating sa paggamot ng talamak na cor pulmonale, kung gayoninuulit ang pamamaraan sa loob ng ilang linggo.

Ang pagwawalang-kilos ng dugo sa baga at iba pang mga organo ay nagpapataas ng posibilidad na magkaroon ng mga nakakahawang sakit. Kaya naman minsan kasama ang mga antibiotic sa regimen ng paggamot.

Mahalaga rin na kontrolin ang pulmonary hypertension at gawing normal ang presyon ng dugo sa mga sisidlan. Iba't ibang paraan ang ginagamit para sa layuning ito:

Calcium channel blockers gaya ng Diltiazem at Nifedipine ay nakakatulong sa pagrerelaks ng makinis na kalamnan, na tumutulong sa pagpapalawak ng lumen ng pulmonary capillaries.
Pinipigilan ng ACE inhibitors ("Captopril") ang pagbuo ng vasospasm.
Nakakatulong ang mga nitrates na alisin ang karga sa puso, dahil binabawasan ng mga ito ang pagbabalik ng dugo sa kanang atrium.
Ang mga alpha-blocker (halimbawa, Doxazosin) ay kumikilos sa mga receptor ng mga pader ng capillary, na nag-aambag sa pagpapalawak ng mga ito.

Ang kasikipan ay kadalasang humahantong sa pagtaas ng lagkit ng dugo. Pinipigilan nito ang sirkulasyon ng likido at pinatataas ang pagkakataong magkaroon ng dugo. Bilang karagdagan, ang makapal na dugo ay hindi dumadaan sa maliliit na capillary at halos hindi nakikilahok sa mga proseso ng pagpapalitan ng gas. Iyon ang dahilan kung bakit ang mga pasyente ay nireseta ng mga pampapayat ng dugo (halimbawa, Reopoliglyukin).

Therapy, siyempre, ay naglalayon din na mapawi ang mga sintomas ng right ventricular heart failure.

Ang Paggamot ay kinabibilangan ng pag-inom ng diuretics. Tumutulong sila upang maalis ang labis na tubig sa katawan sa pamamagitan ng natural na pag-alis ng likido. Ang ganitong mga gamot ay nakakatulong upang makayanan ang pamamaga,gawing normal ang presyon ng dugo. Ang dosis ay pinili nang paisa-isa.
Cardiac glycosides ay ginagamit din. Pinapataas nila ang aktibidad ng contractile ng myocardium. Ang mga pasyente ay inireseta ng maliliit na dosis - ang sobrang dami ng mga naturang gamot ay nagpapataas lamang ng karga sa puso at nagpapalala sa sitwasyon.

Siyempre, ang pangunahing sakit ay dapat ding gamutin, dahil ang cor pulmonale ay bunga lamang ng isa o ibang proseso ng pathological. Halimbawa, kinakailangan ang sapat na paggamot sa hika at talamak na brongkitis. Sa pneumosclerosis, kailangan ng pasyente ng lung transplant.

Kung kinakailangan, isinasagawa ang symptomatic therapy. Kung ang thromboembolism o trauma sa dibdib ay sanhi ng pagbuo ng acute cor pulmonale, ang pasyente ay nangangailangan ng resuscitation at surgical intervention.

Sa anumang kaso ay hindi mo dapat balewalain ang mga reseta ng doktor, kung hindi ay maaaring magkaroon ng mga mapanganib na komplikasyon.

Cor pulmonale: nutritional advice

Tulad ng alam mo, ang mga pagkaing madalas na kinakain ng isang tao ay nakakaapekto sa gawain ng kanyang katawan, kabilang ang presyon ng dugo, ang gawain ng excretory at circulatory system. Kung ang pasyente ay nagpakita ng mga palatandaan ng cor pulmonale, inirerekumenda ng mga doktor na ayusin ang diyeta, na ginagabayan ng mga simpleng panuntunan:

kailangan mong bawasan ang dami ng asin (hindi hihigit sa 5 g bawat araw);
mahalagang ihinto ang alak;
mula sa diyeta ay dapat na ibukod ang mga pagkaing naglalaman ng mga taba ng pinagmulan ng hayop (mantikilya, mantika, masaganang sabaw,baboy);
kung mangyari ang pamamaga, pagkatapos ay pansamantalang bawasan ang dami ng nainom na likido;
inirerekomenda upang bawasan ang caloric na nilalaman ng pang-araw-araw na diyeta;
kailangan mong isama sa menu ang mga pagkaing mayaman sa bitamina.

Ang therapy na ito ay dapat sundin para sa pag-iwas sa iba't ibang sakit ng cardiovascular system.

Prognosis para sa mga pasyente

Ilan ang nakatira sa cor pulmonale? Anong pagbabala ang maaaring asahan ng pasyente? Dapat sabihin kaagad na ang kinalabasan ng sakit ay higit na nakasalalay sa yugto ng pag-unlad kung saan nasuri ang cor pulmonale at kung ang naaangkop na therapy ay sinimulan sa oras. Kung ang sakit ay natagpuan sa yugto ng kabayaran, kung gayon ang pag-inom ng ilang mga gamot, ang tamang pamumuhay at isang naaangkop na diyeta ay nakakatulong sa pasyente na mamuhay ng normal na pamumuhay (na may limitadong pisikal na aktibidad, siyempre).

Kung mayroong isang yugto ng decompensation, kung gayon ang sakit ay humahantong sa kapansanan - ang kapasidad ng pagtatrabaho ng isang tao ay nabawasan nang husto, lumalala ang kanyang estado ng kalusugan, madalas siyang nawalan ng kakayahang maglingkod sa kanyang sarili kahit na sa antas ng sambahayan. Ang kakulangan sa therapy ay puno ng mga mapanganib na komplikasyon hanggang sa pagkamatay ng pasyente.