Ang bilang ng iba't ibang dokumentong medikal na kasalukuyang ginagamit ng mga doktor ay napakalaki. Kasabay nito, ang isa sa mga sentral na lugar ay inookupahan ng medical card ng inpatient. Ang dokumentong ito ay may nakapirming format, gayunpaman, depende sa partikular na sentro at sa pagtutok nito, maaari itong mag-iba sa maliliit na detalye.
Anong mga seksyon ang mayroon sa rekord ng medikal?
Sa harap na bahagi nito ay may isang lugar upang ipahiwatig ang apelyido, unang pangalan at patronymic ng pasyente, ang pangalan ng departamento at numero ng ward, ang huling pagsusuri, pati na rin ang mga petsa ng pagpasok at paglabas.
Ang pahina ng pamagat ay sinusundan ng administratibong bahagi. Ang lahat ng posibleng mga detalye ng pasyente ay ipinahiwatig doon. Pinag-uusapan natin ang kanyang apelyido, unang pangalan at patronymic, lugar ng pagpaparehistro, numero ng pasaporte, paraan ng paggamot (badyet o bayad), ang organisasyong nag-refer sa pasyente para sa ospital.
Diagnosis
Pagkatapos ng pangkalahatang impormasyon tungkol sa pasyente, magpapatuloy ang rekord ng medikal ng inpatient na may sheet na nagpapahiwatig ng diagnosis. Matapos makapasok ang pasyente sa departamento ng pagpasok, nasa seksyong ito na ipinahiwatig ang diagnosis ng nagre-refer na organisasyon. Dapat tandaan na hindi ito palaging totoo. Ito ay sinusundan ng isang lugar para sa klinikal na diagnosis. Ang bahaging ito ay pinunan ng isang doktor mula sa dalubhasang departamento kung saan ginagamot ang pasyente. Ang seksyong ito ay dapat makumpleto sa loob ng 3 araw (ito ay kung gaano katagal ang ibinibigay sa dumadating na manggagamot upang matukoy ang sanhi ng sakit). Pagkatapos nito, mayroong isang espesyal na form, na nagpapahiwatig ng pangwakas na pagsusuri, iyon ay, ang isa kung saan ang pasyente ay pinalabas. Maaaring may ilang pagkakaiba ito sa klinikal. Dito, hindi lamang ang pangalan ng patolohiya mismo ang ipinasok, kundi pati na rin ang code nito, na tinutukoy ayon sa pag-uuri ng ICD-10.
Dynamic na pagsubaybay
Hindi nito tinatapos ang medikal na rekord ng isang inpatient. Kasama sa sample ng anumang medikal na rekord ang impormasyon tungkol sa kondisyon kung saan na-admit ang pasyente. Mayroong dalawang nakatuong seksyon para dito. Ang rekord ng medikal ng isang inpatient ay naglalaman ng isang lugar para sa detalyadong data ng pagsusuri ng isang doktor sa departamento ng pagpasok. Ang pangalawa rito ay ang "Initial examination ng attending physician". Bukod dito, ang huli ay maaaring isagawa nang nakapag-iisa, kasama ng pinuno ng departamento, o kasama ng mga doktor ng ibang profile.
Dagdag pa, ang talaang medikal ng isang inpatient ay may kasamang seksyon na kinakailanganupang maipasok ng doktor ang impormasyon tungkol sa mga pana-panahong pagsusuri ng pasyente sa kasaysayan. Ang bahaging ito ay inilaan para sa doktor na ma-obserbahan ang klinikal na kurso ng isang partikular na patolohiya. Dahil sa column na ito, napapadali ang pagpapatuloy sa pagitan ng mga manggagawang medikal. Halimbawa, nangyayari na ang pasyente ay unang ginagamot ng isang doktor, at pagkatapos ay lumipat siya sa isa pang espesyalista. Kung walang impormasyong nagpapakita kung ano ang nangyari sa pasyente dati, magiging problema para sa isang bagong doktor na agad na mag-navigate sa plano ng paggamot.
Bukod pa rito, ang form ng talaan ng inpatient ay may kasamang seksyon na kinakailangan para sa pagpasok sa pamamagitan ng pagkonsulta sa mga doktor.
Diagnostic section
Kabilang dito ang anumang medikal na rekord ng isang inpatient. Ang isang form na may mga natanggap na pagsusuri, pati na rin ang mga resulta ng instrumental na pag-aaral, ay makakatulong sa doktor na mabilis na mag-navigate at maitatag ang tanging tamang diagnosis.
Sa mga pahinang ito, maaaring ihambing ng doktor ang lahat ng kinakailangang tagapagpahiwatig, batay sa kung saan ang isang tiyak na patolohiya ay pinaghihinalaan. Ang seksyong ito ay maaaring dagdagan sa paglipas ng panahon ng mga resulta ng bagong pananaliksik.
Epicrisis
Ang pagpaparehistro ng isang medikal na rekord ng isang inpatient ay nagpapatuloy sa pagsulat ng isang epicrisis. Ang seksyong ito ay isang uri ng maikling sipi mula sa lahat ng iba pang bahagi ng kasaysayan ng kaso. Dito ipinapahiwatig ng doktor ang lahat ng pinakamahalagang impormasyon tungkol sa paunang kondisyon ng pasyente, ang diagnosis, ang mga resultamga pagsubok sa laboratoryo at instrumental na pag-aaral, pati na rin ang dami at pagiging epektibo ng paggamot. Kadalasan, sa epicrisis, matatapos ang pagpupuno sa medical record ng inpatient.
Pahayag
Pagkatapos makumpleto ng isang tao ang buong kurso ng paggamot sa isang ospital, siya ay pinalabas mula sa departamento. Kasabay nito, ang ngayon ay dating pasyente ay binibigyan ng isang dokumento na nagpapatunay sa kanyang pananatili sa ospital. Sa maraming paraan, ito ay kahawig ng isang epicrisis. Ang katas na ito ay kinakailangan para sa isang tao para sa kadahilanang ito ay nagpapatunay sa katotohanan na ang isang doktor ay nagtatag ng isang partikular na diagnosis. Dapat itong dalhin sa klinika sa lugar ng paninirahan. Ito ay kinakailangan upang ang doktor na gumagamot sa isang tao sa isang outpatient na batayan ay may kumpletong impormasyon tungkol sa patolohiya na naroroon sa kanyang pasyente. Bilang karagdagan, ang mga orihinal na extract mula sa ospital ay maaaring kailanganin kung ang isang tao ay kailangang magrehistro ng isang grupo ng may kapansanan sa pamamagitan ng MREC.
Sa huli, ang paglabas ay kinakailangan para sa pasyente mismo. Ang bagay ay ang mga huling punto nito ay "Mga Rekomendasyon". Doon, ipinapahiwatig ng doktor ang lahat ng kailangang gawin sa pasyente upang ang proseso ng pagbawi ay mapupunta nang mabilis hangga't maaari at walang mga relapses. Ang pagsunod sa mga rekomendasyon ay ang pinakamahalagang kondisyon para maiwasan ang pag-unlad ng isang umiiral nang malalang sakit, pati na rin ang pagbabawas ng posibilidad ng isang talamak na patolohiya.
Bakit kailangan ng medical history?
Una sa lahat, ito ay legalisang dokumento na maaaring maging isa sa mga susi sa proseso ng paglutas ng ilang mga hindi pagkakaunawaan. Kung ang isang pasyente ay may mga reklamo tungkol sa kanyang doktor o, sa kabaligtaran, ang mga kawani ng medikal ay may mga reklamo tungkol sa isang taong sumasailalim sa paggamot sa inpatient sa kanilang institusyon, kung gayon ang lahat ng atensyon ay muling mapupunta sa kasaysayan ng medikal.
Ang isa pang mahalagang gawain ng anumang rekord ng medikal na inpatient ay ang komunikasyon sa pagitan ng mga doktor mula sa iba't ibang institusyon. Ang katotohanan ay ang katas ay inilabas batay sa kasaysayan ng medikal. Mayroong parehong mga diagnosis na itinatag sa ospital, pati na rin ang lahat ng mga resulta ng laboratoryo at instrumental na pag-aaral na isinagawa sa ospital. Kung sakaling dalhin ng isang tao ang kanyang pahayag sa klinika, ang kanyang doktor ay magkakaroon ng mas kumpletong impormasyon tungkol sa kanya.
Sa kasalukuyan, para sa pinakamalapit na posibleng komunikasyon sa pagitan ng mga institusyon ng pangangalagang pangkalusugan, ang mga bagong diskarte ay binuo upang ilipat ang mga discharge mula sa ospital patungo sa network ng outpatient. Una sa lahat, pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga teknolohiya ng computer na nagpapahintulot sa iyo na maglipat ng malaking halaga ng impormasyon sa pamamagitan ng Internet. Ang pamamaraang ito ay medyo maginhawa, ngunit nangangailangan ng pagbuo ng seryosong software upang mapadali ang paghahanap para sa klinika kung saan nakatalaga ang tao, pati na rin ang buong proteksyon ng ipinadalang data mula sa hindi awtorisadong pag-access ng mga third party.
