Sa artikulo, isasaalang-alang natin ang mga sanhi ng abdominal ascites.
Ito ay isang pangalawang kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng transudate o exudate sa malayang lukab ng peritoneum. Ang mga ascites ay clinically manifested sa anyo ng isang pagtaas sa tiyan, isang pakiramdam ng kapunuan, igsi ng paghinga at sakit sa peritoneum. Kasama sa diagnosis ng patolohiya ang CT, ultrasound, diagnostic laparoscopy, ultrasound na may pagsusuri ng ascitic fluid. Upang simulan ang pathogenetic therapy ng ascites, sa anumang kaso, kinakailangan upang matukoy ang dahilan na naging sanhi ng akumulasyon ng likido. Sa kaso ng ascites, ang mga nagpapakilalang hakbang ay ang pagtatalaga ng diuretics sa pasyente, gayundin ang pag-aalis ng pagbutas ng likido mula sa peritoneal cavity.
Ascites
Ang pamamaga ng tiyan, na kilala rin bilang abdominal dropsy o ascites, ay maaaring sumabay sa kurso ng pinakamalawak na listahan ng mga sakit sa larangan ng gynecology, lymphology, gastroenterology, rheumatology, cardiology, oncology, endocrinology, urology. Ang akumulasyon ng peritoneal fluid sa patolohiya na itonailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa loob ng peritoneum, na nagtutulak sa diaphragmatic dome sa lukab ng dibdib. Kasabay nito, ang respiratory pulmonary excursion ay lubhang limitado, ang sirkulasyon ng dugo, ang aktibidad ng puso at peritoneal na mga organo ay nabalisa. Ang napakalaking edema ng tiyan ay maaari ding sinamahan ng mga depekto sa electrolyte at makabuluhang pagkawala ng protina. Sa ascites, sa gayon, pagkabigo sa puso at paghinga, maaaring magkaroon ng malubhang metabolic disorder, dahil sa kung saan lumalala ang prognosis ng pangunahing sakit.
Mga sanhi ng ascites ng tiyan
Ang serous na takip ng peritoneal cavity ay normal - ito ay ang paggawa ng isang maliit na halaga ng likido sa pamamagitan ng peritoneum, na kinakailangan para sa libreng paggalaw ng mga bituka na mga loop at ang pag-iwas sa posibleng gluing ng mga organo. Ang exudate na ito ay muling sinisipsip ng parehong peritoneum. Dahil sa maraming sakit, naaabala ang barrier, resorptive at secretory function ng peritoneum, na nagiging sanhi ng ascites.
Mas madalas mayroong pamamaga ng tiyan sa mga lalaking may cirrhosis.
Sa ascitic syndrome, ang tiyan ay karaniwang lumalaki nang pantay-pantay, ang balat ay nakaunat. Sa maraming mga pasyente, ang mga asul na pattern ay makikita sa dingding ng tiyan na kahawig ng ulo ng isang dikya. Ang kanilang paglitaw ay naghihikayat sa portal hypertension at, bilang isang resulta, ang pagpapalawak ng mga venous vessel. Habang tumataas ang intra-abdominal pressure, ang pusod ay nakausli palabas. Sa paglipas ng panahon, sa mga pasyente na nagdurusa sa ascites, ang isang hernia ng umbilical ring ay napansin. Ang pamamaga ng tiyan na may cirrhosis ng atay ay nangyayari sa mga huling yugto ng patolohiya.
UAng neonatal ascites ay madalas na sinusunod sa hemolytic disease ng fetus. Sa isang maagang edad - na may exudative enteropathy, malnutrisyon, congenital nephrotic syndrome. Maaaring magkaroon ng ascites na may iba't ibang sakit sa tiyan:
- diffuse peritonitis ng tuberculous, parasitic, fungal, non-specific etiology;
- pseudomyxoma;
- abdominal mesothelioma;
- peritoneal carcinosis dahil sa cancer ng tiyan at colon, ovaries, endometrium o suso.
Ang Ascites ay isang patolohiya na maaaring maging tanda ng polyserositis (iyon ay, sabay-sabay na pleurisy, pericarditis at dropsy ng peritoneum), na sinusunod sa systemic lupus erythematosus, rayuma, uremia, rheumatoid arthritis, Meigs syndrome (kabilang ang Meigs syndrome. na may kasamang hydrothorax, ascites at ovarian fibromas).
Ang mga ascites ay kadalasang sanhi ng mga pathology na nangyayari sa portal hypertension - mataas na presyon ng portal hepatic system (portal vein na may mga duct). Ang edema ng tiyan at portal hypertension ay maaaring umunlad dahil sa cirrhosis ng atay, alcoholic hepatitis, hepatosis; trombosis ng mga ugat ng atay na sanhi ng kanser sa atay, mga sakit sa dugo, hypernephroma, laganap na thrombophlebitis, atbp.; trombosis (stenosis) ng inferior vena cava o portal vein; pagsisikip ng mga ugat sa right ventricular failure.
Kakulangan sa protina
Maaaring magkaroon ng ascites dahil sa kakulangan sa protina, sakit sa bato (chronic glomerulonephritis, nephrotic syndrome), myxedema, heart failure, lymphostasis dahil sa compressionlymphatic duct ng sternum, obstruction of lymph outflow mula sa peritoneal cavity, lymphangiectasias, gastrointestinal disease (Crohn's disease, pancreatitis, chronic diarrhea).
Ang mga dahilan ng pagtaas ng tiyan ay dapat matukoy ng doktor. Ang pathogenesis ng ascites ay samakatuwid ay batay sa isang kumplikadong complex ng hemodynamic, inflammatory, water-electrolyte, hydrostatic at metabolic defects, bilang resulta kung saan ang interstitial fluid ay ibinubuhos at naiipon sa peritoneal cavity.
Mga sintomas ng ascites
Ang pamamaga ng tiyan, depende sa mga sanhi, ay maaaring unti-unting umunlad, kapag tumaas ito sa loob ng ilang buwan, o biglaan. Karaniwang napapansin ng pasyente ang pagtaas ng timbang, pagbabago sa laki ng damit, o kahirapan sa pagkabit ng sinturon.
Ang mga klinikal na sintomas ng ascites ay nakikilala sa pamamagitan ng pakiramdam ng pagkapuno sa tiyan, pananakit ng tiyan, bigat, utot, belching at heartburn, pagduduwal. Ang tiyan, habang ang dami ng likido ay tumataas, tumataas ang laki, ang pusod ay nakausli. Sa isang nakatayo na posisyon - ang tiyan ay sagging, sa nakadapa na posisyon - pipi, swells sa lateral na mga seksyon (ang tinatawag na "palaka tiyan"). Kung ang peritoneal effusion ay malaki, mayroong pamamaga sa mga binti, igsi ng paghinga, kahirapan sa paggalaw, lalo na ang pagyuko at pag-ikot ng katawan. Ang isang malakas na pagtaas ng presyon sa loob ng peritoneum na may ascites ay maaaring humantong sa femoral o umbilical hernia, hemorrhoids, varicocele at rectal prolapse.
Tuberculosis peritonitis
Kailantuberculous peritonitis, ascites ay sanhi ng pangalawang impeksiyon ng peritoneal cavity dahil sa bituka o genital tuberculosis. Ang tuberculous ascites ay nailalarawan din ng lagnat, pagbaba ng timbang, mga sintomas ng pangkalahatang pagkalasing. Bilang karagdagan sa ascitic fluid, ang mga lymph node sa kahabaan ng mesentery ng bituka ay nasuri sa peritoneal na lukab. Ang exudate, na nakuha mula sa tuberculous ascites, ay may density na higit sa 1016, at ang nilalaman ng protina ay mula 40 hanggang 60 g/l, ang sediment, kabilang ang mga endothelial cells, erythrocytes at lymphocytes, ay naglalaman ng tuberculous mycobacteria, isang positibong pagsubok sa Riv alt..
Ang pamamaga ng tiyan na may kanser ay napakakaraniwan. Kung ang mga ascites ay sinamahan ng peritoneal carcinosis, ito ay nakikilala sa pamamagitan ng maraming pinalaki na mga lymph node na nadarama sa pamamagitan ng anterior wall ng peritoneum. Ang mga pangunahing reklamo sa form na ito ng ascites ay nasuri sa pamamagitan ng lokasyon ng pangunahing tumor. Ang peritoneal effusion sa halos lahat ng kaso ay may hemorrhagic character, minsan may mga atypical na cell sa sediment.
Sa mga pasyenteng may Meigs syndrome, tinutukoy ang ovarian fibroma (sa ilang mga kaso, malignant ovarian tumor), hydrothorax at ascites. Nailalarawan sa pamamagitan ng matinding igsi ng paghinga at pananakit ng tiyan. Ang kanang ventricular failure ng puso, na nagpapatuloy kasama ang ascites, ay ipinahayag ng edema ng mga paa at binti, acrocyanosis, sakit sa kanang hypochondrium, hepatomegaly, hydrothorax. Ang ascites sa renal failure ay nauugnay sa nagkakalat na edema ng subcutaneous tissue at balat - anasarca.
Collar vein thrombosis
Ascites na lumilitaw sa background ng portal vein thrombosis ay may patuloy na katangian,at sinamahan din ng isang malinaw na sakit na sindrom, banayad na hepatomegaly, splenomegaly. Dahil sa paglitaw ng collateral circulation, madalas na lumilitaw ang malawak na pagdurugo mula sa almuranas o varicose esophageal veins. Ang thrombocytopenia, leukopenia, anemia ay tinutukoy sa peripheral blood.
Ang Ascites ay isang karamdaman na kasama ng portal intrahepatic hypertension, na nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang hepatomegaly, muscular dystrophy. Sa balat ng tiyan, ang pagpapalawak ng network ng mga ugat sa anyo ng isang "ulo ng dikya" ay malinaw na nakikita. Ang patuloy na ascites sa postrenal portal hypertension ay sinamahan ng jaundice, pagsusuka, pagduduwal, at matinding hepatomegaly.
Mayroon ding pamamaga ng tiyan na may heart failure. Sa mga laging nakaupo na may sakit sa puso, mayroong akumulasyon ng likido sa tiyan, sacrum, gilid, at pelvic organ. Ang puffiness, bagaman itinuturing na pinaka-katangian na tanda ng pagpalya ng puso, ay hindi lamang isa. Ang mga pasyente ay may igsi ng paghinga at tachycardia, na nagpapahiwatig ng pagpapabaya sa patolohiya.
Sa kakulangan sa protina, ang ascites ay kadalasang minor; pleural effusion, peripheral edema ay nabanggit. Sa mga sakit na rayuma, ang polyserositis ay ipinahayag ng mga tiyak na sintomas ng balat, ang pagkakaroon ng likido sa lukab ng pleura at pericardium, ascites, arthralgia at glomerulopathy. Sa mga paglabag sa pag-agos ng lymph (chylous ascites), ang laki ng tiyan ay mabilis na tumataas. Ascitic fluid ng isang milky hue, pasty consistency, sa loob nito sa laboratoryoTinukoy ng pag-aaral ang mga lipoid at taba. Ang dami ng likido sa peritoneal cavity na may ascites ay maaaring umabot ng hanggang 5-10 o kahit 20 litro.
Ang pamamaga ng tiyan sa mga matatandang tao ay mas karaniwan kaysa sa mga kabataan.
Mga diagnostic na feature
Una sa lahat, kinakailangang ibukod ang iba pang posibleng dahilan ng pagtaas ng laki ng tiyan - isang ovarian cyst, labis na katabaan, mga tumor ng peritoneal cavity, pagbubuntis, atbp. Upang masuri ang patolohiya at pinagmulan nito, palpation at percussion ng tiyan, MSCT ng peritoneum, ultrasound ng lymphatic at venous vessels, ultrasound ng peritoneal cavity, scintigraphy sa atay, pagsusuri ng ascitic fluid, diagnostic laparoscopy ay isinasagawa.
Paano matukoy ang pamamaga ng tiyan, ito ay kawili-wili sa marami.
Sa ascites, ang pagtambulin ng tiyan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkapurol ng tunog, pati na rin ang pagbabago sa hangganan ng pagkapurol sa panahon ng pagbabago sa posisyon ng katawan. Kung ilalagay mo ang iyong palad sa gilid ng tiyan, makararamdam ka ng panginginig (sign of fluctuation) kapag tinapik mo ang iyong mga daliri sa tapat na ibabaw ng tiyan. Maaaring matukoy ng plain radiography ng peritoneal cavity ang ascites kung ang dami ng libreng fluid ay higit sa kalahating litro.
Sa mga ascites mula sa mga pagsubok sa laboratoryo, pagsusuri ng coagulogram, mga antas ng IgG, IgM, IgA, biochemical na pagsusuri sa atay, ang antas ng pangkalahatang pagsusuri sa ihi ay isinasagawa. Sa mga pasyenteng may portal hypertension, ang EGDS ay inireseta upang makita ang mga binagong varicose veins ng tiyan o esophagus. Ang fluid sa pleural cavity, mataas na estado ng diaphragmatic fundus, at limitasyon ng pulmonary respiratory excursion ay maaaring matukoy sa fluoroscopy ng sternum.
BSa proseso ng ultrasound ng mga organo ng peritoneal cavity na may ascites, ang kondisyon at laki ng mga tisyu ng pali at atay ay natutukoy, ang mga proseso ng tumor at pamamaga ng peritoneum ay hindi kasama. Salamat sa hepatoscintigraphy, ang aktibidad ng absorption-excretory ng atay, istraktura at sukat nito, at ang kalubhaan ng mga cirrhotic disorder ay natutukoy. Ginagawang posible ng Dopplerography na masuri ang vascular blood flow ng portal system. Upang masuri ang estado ng splenoportal bed, isinagawa ang selective angiography - splenoportography (portography).
Lahat ng mga pasyenteng may ascites, na na-detect sa unang pagkakataon, ay sumasailalim sa diagnostic laparocentesis ng sampling at pagsusuri ng likas na katangian ng likido: pagtatatag ng komposisyon ng cellular, density, nilalaman ng protina, pati na rin ang kulturang bacteriological. Kung ang kaso ng ascites ay mahirap ibahin, ang exploratory laparotomy o laparoscopy na may naka-target na abdominal biopsy ay ipinahiwatig.
Paggamot sa ascites
Sa pathogenetic therapy ng ascites, kinakailangan upang alisin ang pinagmulan ng pag-unlad nito, iyon ay, ang pangunahing sakit. Upang mabawasan ang mga sintomas ng ascites, ang paghihigpit sa likido, isang diyeta na walang asin, diuretics (Furosemide, Spironolactone sa ilalim ng takip ng mga gamot na may potasa) ay inireseta, ang mga depekto sa metabolismo ng tubig-electrolyte ay naitama at ang portal hypertension ay nabawasan sa pamamagitan ng mga receptor antagonist ng ACE inhibitors at angiotensin II. Kasabay nito, ang mga hepatoprotectors ay ginagamit, pati na rin ang intravenous administration ng mga paghahanda ng protina (albumin solution, native plasma).
Marami ang nagtataka kung para saan ang iniresetang Furosemide.
Ito ay isang malakas at mabilis na kumikilos na diuretic (diuretic). Dapat itong kunin sa pinakamababang dosis, na magbibigay ng nais na epekto. Ang furosemide ay inireseta, kadalasan para sa edema na nauugnay sa:
- sakit sa puso;
- congestion sa systemic at pulmonary circulation;
- hypertensive crisis;
- mga sakit sa bato (nephrotic syndrome);
- sakit sa atay.
Dapat na subaybayan ng doktor ang gamot dahil sa mga posibleng side effect at ang panganib ng overdose na humahantong sa dehydration, heart failure, mapanganib na mababang presyon ng dugo at iba pang mapanganib na epekto.
Bakit ang "Furosemide" ay inireseta sa mga pasyente ay malinaw na ngayon.
Sa mga ascites, na lumalaban sa patuloy na paggamot sa droga, ginagamit ang laparocentesis (paracentesis) ng tiyan, iyon ay, pagtanggal ng puncture ng likido mula sa peritoneal na lukab. Para sa isang pagbutas, ito ay kanais-nais na lumikas ng hindi hihigit sa apat hanggang anim na litro ng ascitic fluid dahil sa posibilidad ng pagbagsak. Kung ang mga pagbutas ay madalas na paulit-ulit, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pamamaga ng tiyan, ang pagbuo ng mga adhesion, at ang posibilidad ng mga komplikasyon mula sa karagdagang mga sesyon ng laparocentesis ay tumataas. Kaya naman sa matagal na pag-alis ng fluid na may malalaking ascites, isang permanenteng peritoneal catheter ang inilalagay.
Mga interbensyon na nagbibigay ng mga kundisyon para sa direktaAng pag-alis ng peritoneal fluid ay bahagyang deperitonization at peritoneovenous shunt ng mga dingding ng peritoneal cavity. Sa ascites, ang mga hindi direktang interbensyon ay mga operasyon na nagpapababa ng presyon sa portal system. Kabilang dito ang mga manipulasyon na may pagpapataw ng iba't ibang uri ng porto-caval anastomoses (intrahepatic transjugular portosystemic shunting, porto-caval shunting, pagbabawas ng splenic blood flow), pati na rin ang lymphovenous anastomosis. Sa ilang mga kaso, na may refractory ascites, ginagawa ang splenectomy.
Therapeutic laparocentesis. Bilang karagdagan sa katotohanan na ang pamamaraang ito ay nangangailangan ng maraming oras para sa parehong pasyente at doktor, ito ay humahantong sa pagkawala ng mga opsonins at protina, habang ang kanilang nilalaman ay hindi apektado ng diuretics. Ang pagbaba ng mga antas ng opsonin ay maaaring tumaas ang panganib ng pangunahing peritonitis
Ang problema sa pagiging angkop ng pagpapakilala ng mga colloidal na solusyon sa pasyente pagkatapos ng pag-aalis ng malaking dami ng ascitic fluid ay hindi pa nalulutas. Ang halaga ng isang pagbubuhos ng albumin ay mula $120-1250. Ang mga pagbabago sa serum creatinine, electrolytes, at plasma renin sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng colloid infusion ay mukhang walang klinikal na kahalagahan at hindi nagreresulta sa pagtaas ng morbidity o mortality.
Bypassing. Humigit-kumulang limang porsyento ng mga karaniwang dosis ng diuretics ay nagiging hindi epektibo, habang ang pagtaas ng dosis ay nagdudulot ng kapansanan sa paggana ng bato. Sa ganitong mga sitwasyon, ang shunting ay inireseta. Sa ilang mga kaso, isinasagawa ang side-to-side portoqual shunting, ngunit itonailalarawan sa pamamagitan ng mataas na dami ng namamatay. Ang Denver o peritoneovenous shunting, halimbawa, ayon kay Le Vin, ay maaaring mapabuti ang kondisyon ng ilang mga pasyente. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang tao ay kailangan pa ring kumuha ng diuretics, ngunit ang kanilang mga dosis ay maaaring mabawasan. Sa iba pang mga bagay, ang daloy ng dugo ng mga bato ay nagpapabuti. Tatlumpung porsyento ng mga pasyente ang nagkakaroon ng shunt thrombosis at kailangang palitan. Ang peritoneovenous shunting ay kontraindikado sa pagpalya ng puso, sepsis, pagdurugo mula sa varicose veins, at isang kasaysayan ng malignant neoplasms. Ang survival ng pasyente at mga rate ng komplikasyon sa mga taong may cirrhosis kasunod ng ganitong paraan ng bypass surgery ay tinutukoy ng antas kung saan may kapansanan ang paggana ng bato at atay. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa mga pasyente na may patuloy na ascites, ngunit sa parehong oras, medyo buo ang pag-andar ng atay. Sa kasalukuyan, ang peritoneo-ovenous bypass surgery ay nakalaan para lamang sa ilang mga pasyente na hindi nabigo sa laparocentesis o diuretics, o nabigo sa diuretics sa mga taong kailangang maglakbay nang masyadong mahaba upang magpatingin sa isang espesyalista upang sumailalim sa biweekly therapeutic laparocentesis
Maaari ding gawin ang orthopaedic liver transplantation para sa stubborn ascites kung may iba pang indikasyon para dito.
Prognosis para sa patolohiya
Ang pagkakaroon ng pamamaga ng tiyan ay makabuluhang nagpapalala sa kurso ng pinag-uugatang sakit at lumalala ang pagbabala. Ang mga ascites mismo ay maaaring bumuo ng mga komplikasyon tulad ng spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenalsyndrome, hepatic encephalopathy at pagdurugo.
Hindi kanais-nais na prognostic factor sa mga pasyenteng may ascites ay ang advanced na edad (mahigit 60 taon), renal failure, hypotension (mas mababa sa 80 mm Hg), hepatocellular carcinoma, liver cirrhosis, diabetes mellitus, liver cell failure atbp. Para sa ascites, ang dalawang taong survival rate ay humigit-kumulang limampung porsyento.
Probability ng pag-ulit at posibleng komplikasyon
Dapat tandaan na dahil sa ascites, sa anumang kaso, ang kurso ng pangunahing sakit ay lumalala, na nagiging sanhi ng hydrothorax, respiratory failure, hernia, bituka na bara at marami pang ibang komplikasyon. Kahit na mapapagaling ang ascites, kailangan mong maging maingat sa iyong kalusugan, dahil palaging may posibilidad na maulit. Kaya naman kahit na maalis ang ascites, kailangang sumunod sa diyeta na inireseta ng isang espesyalista.
Kung ang isang tao ay nagtataka kung bakit lumaki ang tiyan, kailangan niyang makatas pumunta sa doktor.
Ang akumulasyon ng likido sa peritoneal cavity ay maaaring magdulot ng matinding kakulangan sa ginhawa, ngunit bago ito mangyari, may iba pang mga senyales na lumalabas. Hindi sila dapat pinabayaan, dapat kang kumunsulta sa doktor.
