Ano ang bilirubin? Ito ang tanong na itinatanong ng mga pasyente kapag ang isang mataas na rate ng sangkap na ito ay natagpuan sa isang pagsusuri sa dugo. Ang sagot sa tanong na ito ay simple. Nabatid na ang bilirubin ay isang bile pigment na lumilitaw sa panahon ng pagkasira ng mga sangkap gaya ng hemoglobin, myoglobin at cytochrome.
Upang malaman ang mga sanhi ng hyperbilirubinemia, kailangan mong kumonsulta sa doktor at magsagawa ng diagnosis gamit ang mga makabagong pamamaraan ng pagsusuri sa katawan, gayundin ang pagsunod sa paggamot na inireseta ng doktor.
Ang proseso ng pagbuo ng bilirubin at ang epekto nito sa katawan
Pagkatapos kumuha ng biochemical blood test, maaaring sabihin ng doktor sa pasyente na siya ay tumaas ng bilirubin. Ano ang ibig sabihin nito? Ito ay isang pigment ng apdo. Kung mataas ang indicator nito, maaaring magkaroon ng nakakalason na epekto ang substance sa bawat nerve cell. Bilang karagdagan, ito rin ang pangunahing salik sa pagbuo ng encephalopathy, nuclear jaundice.
Ang proseso ng conjugation, iyon ay, ang kemikal na pagbubuklod ng mga pigment (libreng uri), ay nangyayari sa mga tisyu ng atay. Ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, na nagpapakita ng sarili sa pali, ay nakatitiyak sa pagpapalabas ng isang malaking halaga ng mga pigment sa pamamagitan ng mga ugat na may daloy ng dugo na dumadaan sa mismong atay. Ang biochemical "binding", isang pagbabago sa bilirubin sa mga selula ng atay, ay nagpapaliwanag ng pagbaba ng mga mapanganib na epekto sa bawat organ at tissue.
Iba't ibang uri ng bilirubin
Sa pagpapatuloy ng paksa kung ano ang bilirubin, dapat tandaan na ito ay nangyayari sa iba't ibang uri ng bile fraction:
- direct bilirubin;
- hindi direktang bile pigment.
Ang mga pagsusuri sa dugo ay maaaring magpahiwatig na ang kabuuang bilirubin ay tumaas. Ang ibig sabihin nito ay maaaring maunawaan bilang mga sumusunod: sa panahon ng isang biochemical na pag-aaral ng mga elemento ng dugo, ang dami ng pigment ng apdo ay kinakalkula bilang isang buo para sa dalawang fraction (kabuuan). At sa isang malaking volume o pagkakaroon ng mga indikasyon, ang isang pag-aaral ng mga indicator ng lahat ng mga fraction (hindi direkta at direkta) ay dapat na italaga nang hiwalay sa isa't isa.
Ang hindi direktang bilirubin ay palaging nagagawa: hanggang 300 milligrams ng substance ang inilalabas araw-araw sa panahon ng pagkabulok. Kapag dumadaan sa daluyan ng dugo sa hindi direktang uri ng tisyu ng atay, ang bilirubin ay nagsisimulang magbago dahil sa mga proseso ng biochemical. Nagtatapos ang mga ito sa conjugation na may acid at ang hitsura ng bilirubin.
Ang hindi direktang pigment ay nakakalason sa mga tissue at organ. Sa hindi kumpletong pagtagos sa mga cell, nagsisimula itong mag-conjugate sa mga taba - humahantong ito sa isang posibleng pagkagambala sa mga proseso ng paghinga at metabolismo ng cell. Nagsisimulang mabuo ang protina, dinadala ang mga potassium ions.
Mataas na konsentrasyon (indirect form) ay itinuturing na partikular na mapanganib para sa tissue ng utak. Dahil sa sitwasyong ito, kinakailangang isaalang-alang ang mga pamantayan ng bilirubin sa iba't ibang kategorya ng edad ng mga tao.
Normal na halaga ng bile pigment sa mga sanggol
Sa mga bagong silang, ang bilirubin ay mahalaga at kailangang kontrolin. Malinaw na ang pinakamataas na antas ng pigment na ito sa dugo, na hindi sinasamahan ng anumang sakit at dysfunction, ay makikita sa maliliit na bata. Ito ay dahil sa proseso ng mabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo sa dugo ng sanggol.
Kaya ano ang bilirubin? Ang patuloy na pagsagot sa tanong na ito, kinakailangang tandaan ang mga madalas na palatandaan sa mga bagong silang. Ang madilaw na kulay ng balat at mga mata sa unang linggo pagkatapos ng kapanganakan ay bunga ng pansamantalang pagtaas ng bilirubin content sa dugo. Alam na nag-iiba-iba ang nilalaman nito depende sa kategorya ng edad.
Ang proseso ng pagpapalabas ng malaking halaga ng bahagi ng apdo ay magsisimulang matapos kapag ang bata ay eksaktong isang buwang gulang. Pagkatapos nito, naabot ang pamantayan ng bilirubin, at tumutugma ito sa halaga ng mga matatanda. Bukod dito, kung ang normalisasyon ng sangkap na ito ay naganap, kung gayon hindi ito dahilan upang tanggihan ang karagdagang pagsusuri. Ito ay nagkakahalaga ng pagtukoy sa dahilan.
Mga sanhi ng hyperbilirubinemia sa mga sanggol
Ang antas ng kabuuang bilirubin sa mga bagong silang ay ibang-iba sa antas ng mga nasa hustong gulang. Ito ay dahil sa labis na fetal hemoglobin.
Para sa mga full-term na sanggol, ang normal na bilirubin ay 253 mmol/l, at para sa mga di-term na sanggol ay humigit-kumulang 163-167 mmol/l.
Sa maliliit na bata ay may mga karamdamang nagaganap sa paggawa ng naturang substance. Mayroong mataas na antas ng pigment ng apdo sa pagkakaroon ng neonatal jaundice, viralhepatitis ng iba't ibang uri.
Siguraduhing tandaan ang mga sumusunod na dahilan para sa mataas na nilalaman ng bilirubin:
- patolohiya sa atay;
- Metastasis ng tumor na naisalokal sa ibang organ;
- kakulangan sa bitamina B12;
- Dubin-Johnson syndrome - mahinang paglabas ng direktang bilirubin sa bile duct;
- isang sindrom na nagmumula sa kawalan o kakulangan ng produksyon ng isang espesyal na substansiya - ang proseso ng pagsasama-sama ng mga acid: bilirubin at glucuronic acid ay nagambala.
May mataas na nilalaman ng bile pigments sa Gelbert's syndrome sa iba't ibang edad, ngunit mas madalas sa mga bagong silang.
Normal na pagsusulit para sa iba't ibang kategorya ng edad
Upang malaman nang detalyado ang tungkol sa rate ng bilirubin, maaari mong isaalang-alang ang sumusunod na talahanayan:
|
Bilirubin fraction Sa µm |
Mula 0 hanggang tatlong araw | Tatlo hanggang anim na araw | 1 buwan at mas matanda | Matanda |
| Direkta | 0, 5-10, 1(10, 2 max) | 1-12, 4 | 0 hanggang 5, 1(max) | 0-5, 1(max) |
| General | 24-190 | 28 - 209 (max 210) | 3, 5- max. 20, 4 | 8 - max. 20, 5 |
| Direkta | 23, 4(5) - 180 (Max) | 27-198 (Max) | Max 16, 4-16, 5 | Max 16.5 |
Sa ilang congenital disease, ang nilalaman ng bile pigment sa dugo ay maaaring mas mataas kaysa sa mga pamantayan ng bilirubin na nakasaad sa talahanayan.
Mga pangunahing sanhi ng pagtaas ng pigment ng apdo sa mga nasa hustong gulang
Ang isang masamang pagsusuri sa dugo, na ipinahayag bilang labis sa mga pamantayan ng bilirubin ng dalawang bahagi - hindi nakatali at direkta, ay dapat alertuhan ang pasyente. Ang pathological threshold ng hyperbilirubinemia ay ang dami ng isang bahagi ng dugo na katumbas ng 34 microns bawat litro ng dugo. Sa konsentrasyong ito, nagsisimulang aktibong magpakita ang jaundice.
Mataas o mababang antas ng bilirubin sa dugo ay nauugnay sa sakit. Kadalasan ay ipinahayag tulad ng sumusunod: ang isang malaking akumulasyon ng mga pigment ng apdo ay nagsisimula sa mga protina ng mga mata, ang mauhog na ibabaw. Maaari itong magresulta sa kaukulang dilaw na kulay.
Salungat sa popular na paniniwala, ang hepatitis A, na sanhi ng hyperbilirubinemia, ay hindi partikular na nauugnay sa hepatitis B, bagama't maaari itong mangyari bilang sintomas ng sakit na ito. Ang mataas na nilalaman ng isang substance, lalo na kapag lumampas ito sa pamantayan, ay itinuturing na isang senyales na nagdudulot ng panganib sa buhay ng pasyente.
Dapat tandaan na mayroong dalawang bahagi ng bilirubin sa dugo - libre at nakagapos. Dapat isaalang-alang ang mga sakit na sinamahan ng mataas na antas ng direktang pigment ng apdo:
- acute viral hepatitis A, B,
- mononucleosis, tulad ng pangalawang hepatitis;
- protracted form ng hepatitis C;
- hepatitis na likas na bacterial sa mga kondisyon gaya ng leptospirosis;
- kumplikasyon pagkatapos ng pagkalason sa pagkain, mga gamot: non-steroidal anti-inflammatory drugs, hormonal contraceptive at iba pa;
- gestational jaundice sa mga kababaihan sa panahon ng pagbubuntis;
- mga pagbuo ng tumor sa mga tisyu ng atay.
Ang paglihis mula sa pamantayan ng bahaging ito sa dugo ay maaaring maging sanhi ng genetic abnormality at isang sindrom na sanhi ng jaundice.
Mga palatandaan ng hyperbilirubinemia
Kung may mga paglabag sa function ng atay na pumipigil sa conjugation, ang paggawa ng mga pigment ng apdo sa katawan at ang pag-agos ng apdo, ang pagtaas ng bilirubin ay nangyayari. Isa sa mga palatandaan ng tumaas na halaga ng sangkap na ito, na natukoy sa panahon ng pagsusuri, ay itinuturing na isang paglabag sa system.
Ang dilaw na tint mula sa bile pigment ay lumalabas sa mga puti ng mata, at pagkatapos ay sa oral mucosa. Pagkatapos nito, nagsisimula itong lumitaw sa harap, sa mga ibabaw ng mga palad at sa mga talampakan. Sinasaklaw din nito ang iba pang bahagi ng katawan. Ang isang napaka-karaniwang sintomas na kasama ng jaundice sa panahon ng hyperbilirubinemia ay pruritus.
Ang pagkakaroon ng jaundice ay hindi sapilitan na may mataas na bilirubin. Ang isang katulad na katangian ng pigmentation ng balat ay maaaring magpakita mismo sa isang malaking akumulasyon ng mga sangkap - carotenes, halimbawa, na may labis na pagkonsumo ng mga karot, mga kamatis. Ang dilaw na kulay ng balat ay sintomas ng diabetes mellitus, hypothyroidism. Ang isang espesyal na palatandaan ng kundisyong ito ay ang normal na kulay ng sclera ng mga mata.
Matangkad na hindi nakatali at tuwidbilirubin: ang pangunahing sanhi
Ang mataas na nilalaman ng naturang mga fraction ay bunga ng mga salik (mga sakit) na itinuturing na ugat na sanhi ng hyperbilirubinemia. Isaalang-alang ang puntong ito nang mas detalyado:
- paglampas sa nilalaman ng mga bahagi ng dugo gaya ng eritrocit, na nagpapabilis sa mga proseso ng pagkasira nito;
- excretion ng apdo (di-libreng uri);
- mga paglabag sa pagproseso at pagtanggal ng mga pigment.
- malaking bilang ng mga selula ng dugo at ang pagkasira ng mga ito.
Ang pangunahing bagay na dapat maunawaan ay kung ang direktang bilirubin ay tumaas, dapat kang kumunsulta agad sa isang doktor. Ang mataas na rate ng pagkasira ng mga selula ng dugo (erythrocytes) ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng naturang uri ng jaundice bilang hemolytic. Ito ay sinamahan ng paggawa ng malalaking halaga ng hindi direktang bilirubin. Ang isang katulad na kondisyon ay nagpapakita ng sarili sa maraming mga pathologies, kabilang ang isang namamana na depekto sa mga pulang selula ng dugo at malubhang pagdurugo (hematoma, pulmonary infarction). Maaaring magkaroon ng paglabag kung may mga ganitong problema:
- mga nakakahawang pathologies;
- malignant tumor;
- pagkalason.
Kung may mga pagkakaiba sa mga mahalagang bahagi gaya ng uri ng dugo ng donor at ng tatanggap, lilitaw ang jaundice. Kasabay nito, ang mga sumusunod na sintomas ay napapansin:
- Matingkad na dilaw na tint sa mga puti ng mata, mucous membrane at balat.
- Maputlang balat dahil sa anemia.
- Sapat na malaking volume ng ilang organ - ang pali. May sakit sa kaliwang hypochondrium.
- Ang itim na kulay ng mga pagtatago gaya ng ihi at dumi ay dahil samataas na nilalaman ng urobilin.
Ang pagkasira ng kagalingan ay nauugnay sa mahinang oxygenation - pananakit ng ulo, mabilis na tibok ng puso, mataas na pagkapagod, pati na rin ang pagtaas ng temperatura ng katawan sa mga subfebrile value.
Nervous system at pinsala sa utak
Ang hindi magandang pagsusuri ay maaaring magpahiwatig ng posibleng pinsala sa nervous system at mga organo. Ang kundisyong ito ay tumutukoy sa kernicterus. Sa isang may sapat na gulang, ang isang paglihis mula sa pamantayan sa pagsusuri ay maaaring magpahiwatig ng mga pathologies tulad ng:
- cholecystitis;
- mga namamana na karamdaman ng metabolismo ng bilirubin;
- hepatitis;
- mononucleosis;
- cirrhosis ng atay;
- mga tumor sa atay;
- nakalalasong hemolysis;
- hemolytic anemia;
- mga tumor sa pancreas;
- hindi pagkakatugma ng mga pangkat ng plasma sa panahon ng pagsasalin;
- masamang reaksyon sa mga ginamit na bactericide, contraceptive at iba pang gamot.
Ang mababang nilalaman ng pigment ng apdo sa dugo ay napakabihirang masuri. Karaniwan itong nauugnay sa pangmatagalang paggamit ng bitamina C, phenobarbital.
Mga problema sa gastrointestinal
Ang mahinang pag-agos ng mga nilalaman mula sa gallbladder ay maaaring magdulot ng hyperbilirubinemia. Sa pagkakaroon ng gayong problema, ang bahagi ng apdo ay hindi umaalis sa katawan at ipinadala sa pangkalahatang daluyan ng dugo. Para sa kadahilanang ito, nagkakaroon ng jaundice. Ang mga pinakakaraniwang sanhi na nagdudulot ng pagkagambala sa pag-agos ay kinabibilangan ng mga sumusunod:
- ang hitsura ng anumang pagpapaliit ng mga duct na nag-aalis ng apdo, atgayundin ang pagkakaroon ng mga gallstones sa kanila, pagbuo, mga pathology sa mga tisyu, mga parasito;
- pinsala;
- sakit sa tissue sa biliary tract na may likas na pamamaga, na naghihikayat ng sclerosis ng mga duct.
Nangyayari sa mahinang blood count at bile duct pathology mula sa kapanganakan.
Gilbert's syndrome
Palaging tumataas ang bilirubin sa dugo? So congenital liver disease ito? Ang pagpipiliang ito ay medyo katanggap-tanggap din, at ang pangunahing pagpapakita ng sakit na ito ay benign hyperbilirubinemia. May mga palatandaan ng jaundice, akumulasyon ng lipofuscins sa mga hepatocytes.
Gilbert's syndrome ay inilarawan noon pang 1900 - ito ay tinatawag na simpleng familial cholemia, iyon ay, benign familial non-hemolytic hyperbilirubinemia.
Bihira ang sakit. Para sa kadahilanang ito, dapat isama ang benign hyperbilirubinemia sa diagnostic screening para sa mga pasyenteng may mataas na halaga ng pigment sa dugo.
Clinical na larawan: sintomas
Sa Gilbert's syndrome, nagsisimulang tumaas ang bilirubin bilang resulta ng mga karamdaman tulad ng:
- capture;
- transportasyon;
- conjugation sa mga cell.
Nangyayari ang kundisyong ito dahil sa depekto ng enzyme. Dahil sa mahinang aktibidad ng enzyme na ito, ang atay ay maaaring ganap na mawala ang isang function bilang neutralisasyon. Dahil sa pathogenesis ng sakit, dapat tandaan na nauugnay ito sa kapansanan sa transport function ng mga protina na naghahatid ng bilirubin (kabuuan) sa mga microsome.
Madalasang sakit ay nagsisimulang magpakita mismo sa mga bata sa edad na 14 sa pamamagitan ng pagkakataon at sinamahan ang isang tao sa buong buhay niya. Humigit-kumulang 30% ng mga tao ang hindi nagrereklamo tungkol sa kanilang kalusugan. Ito ay tumatagal ng napakatagal na panahon sa isang estado ng pagpapatawad, at sa parehong oras ay walang mga pagbabago sa lilim ng balat at mga mata na napansin ng mga kamag-anak. Kadalasan, ang ganitong sindrom ay isang aksidente na nagiging kapansin-pansin sa panahon ng pagsusuri sa pasyente.
Karaniwan, ang sakit ay may maraming mga sintomas:
- Paputol-putol na uri ng jaundice - nauugnay sa labis na unconjugated bilirubin.
- Asthenoneurotic na sintomas.
- Ang pagkakaroon ng sakit at pagkagambala sa gawain ng tiyan. May bahagyang hysteria ng sclera.
Sa pagbuo ng Gilbert's syndrome, ang bilirubin sa mga matatanda ay lumampas sa 21 mmol/l.
Hyperbilirubinemia sa mga buntis
Ang pagtaas sa indicator na ito sa kategoryang ito ng mga tao ay may iba't ibang dahilan, ngunit mayroong mga pinakakaraniwan sa kanila. Halimbawa, sa panahon ng pagbubuntis, maaaring may bahagyang pagtaas sa nilalaman ng isang sangkap na nauugnay sa malaking sukat ng fetus. Dahil maliit at pisyolohikal ang mga pagbabago, hindi nakikita ang mga ito sa pagsusuri ng dugo.
Sa malaking labis na bilirubin sa dugo sa mga kababaihan, ang posibilidad ng isang mapanganib na sakit o mahinang paggana ng mga organ ng pagtatago ng apdo ay partikular na kahalagahan sa kondisyong ito.
May ilang mga sakit at kundisyon na nagdudulot ng mga pagbabago sa pagganap ng pigment na ito. Delikado ang mga ito, kaya naman napakahalagang magpatingin sa doktor sa isang napapanahong paraan.
Ang pagtaas ng dami ng bilirubin sa dugo ay hindi nangyayarilamang sa kaso ng karamdaman, ngunit para din sa isang pisyolohikal na dahilan na nauugnay sa pagbubuntis:
- stagnation of apdo - ang sanhi nito ay ang paglaki ng fetus at organ, na naglalagay ng pressure sa loob ng babae;
- ang pagkakaroon ng ganitong kondisyon gaya ng maagang toxicosis ay napapansin sa maraming kababaihan sa unang trimester ng pagbubuntis;
- pregnancy cholestasis (intrahepatic) - makikita ang sarili sa ibang pagkakataon, at magsisimulang dumaan sa panahon ng panganganak nang hindi nangangailangan ng interbensyong medikal.
Ang Dystrophy ng atay ng mga buntis na kababaihan ay isa ring medyo bihirang patolohiya na nabubuo sa mga unang yugto sa mga buntis na nagdadalang-tao sa unang pagkakataon.
Anemia hemolytic - ang sanhi ng maagang pagsilang o pagkamatay ng bata sa sinapupunan. Ang pangalawang sanhi ng sakit ay hepatitis. Posible rin ang mahinang pag-unlad ng inunan, na humahantong sa pagkaantala sa pag-unlad ng fetus. Posible ring mahawa ang fetus mula sa isang kondisyon tulad ng hepatitis E sa sinapupunan.
Ang isang sakit tulad ng cholecystitis ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng preeclampsia sa mga huling yugto. Ito ay mapanganib para sa ina at bagong panganak na may mga sumusunod na sintomas: edema, mataas na presyon ng dugo, na humahantong sa intrauterine growth retardation.
Ang mataas na bilirubin ay humahantong sa mapanganib na panganganak at mga kahihinatnan, ngunit bago mag-panic, kailangang ulitin ang biochemical screening, dahil ang isa pang dahilan ay maaaring hindi tamang paghahanda ng isang babae para sa pagsusuri. Kapaki-pakinabang na maingat na lapitan ang mga isyung nauugnay sa paghahatid ng mga pagsubok.
May mga kaso kapag sa screening, na-reveal naAng kabuuang bilirubin sa dugo ay medyo mababa. Minsan ito ay dahil hindi lamang sa matagal na pagkabigo sa bato, kundi pati na rin sa iba pang mga dahilan.
Ano ang nagiging sanhi ng mababang pigment ng apdo?
Ang mga salik na nakakapukaw ay maaaring mga sakit gaya ng:
- acute leukemia;
- tuberculosis;
- aplastic anemia;
- masamang paghahanda.
Leukemia ang sanhi ng mababang bilirubin sa dugo. Posible pa rin na ang pagkalasing mula sa tuberculosis ay humantong sa hindi magandang pagsusuri. Ang mga sakit na ito ay itinuturing na mapanganib, at ang napapanahong pagsusuri at paggamot ay maaaring maiwasan ang isang mapanganib na komplikasyon.
Aplastic anemia
Ang mahinang performance ay dahil sa ganitong uri ng anemia, na isang bihira at kumplikadong sakit na nangangailangan ng napapanahong atensyong medikal at paggamot.
Kaya ano ang bilirubin? Sa pagbabalik sa problemang ito, sa konteksto ng aplastic anemia, dapat tandaan na sa sakit na ito ay may pagbaba sa nilalaman ng mga pulang selula ng dugo at, nang naaayon, mayroong isang ugali sa kanilang pagkawasak at sa pagbawas sa nilalaman ng bilirubin.
Ischemic heart disease
Nagdudulot din ito ng pagkagambala sa gastrointestinal tract at, bilang resulta, hindi magandang pagsusuri.
Sa pagsasalita tungkol sa mga pasyente na umabot sa edad na higit sa 60 taon, dapat tandaan na ang pagbaba sa bilang ng mga pigment ng apdo ay katangian ng IHD (coronary heart disease) ng iba't ibang uriintensity. Sa klinikal na paraan, ang sakit na ito ay nangyayari na may mga sintomas ng mababang bilirubin.
Nararapat tandaan na ang hindi tamang paghahanda para sa pag-donate ng dugo para sa pananaliksik ay maaari ding maging sanhi.
Mga Tip para sa Matagumpay na Pagsubok
Inirerekomenda na maging pamilyar ka sa ilang ekspertong payo na dapat sundin kaagad bago kumuha ng dugo para sa biochemical analysis:
- Huwag kumain 12 oras bago ang screening.
- Ang mataas na pisikal na aktibidad ay ipinagbabawal. Maaaring makaapekto ito sa resulta ng pagsusuri.
- Huwag uminom ng mga inuming may caffeine o alkohol.
- Iminungkahing ihinto ang mga gamot na nakakaapekto sa bilirubin.
Bago isagawa ang pagsusulit, inirerekomendang iwasan ang mabigat na pisikal na aktibidad, dahil maaaring mali ang mga resulta sa kanila.
Mga rekomendasyon para sa pagharap sa mataas na bilirubin
Dapat mong sundin ang lahat ng payo mula sa doktor na may masamang pagsusuri, dahil kung hindi ka kukuha ng mga iniresetang pondo at hindi ka makikipag-ugnayan sa mga espesyalista sa problemang ito, maaari mong pukawin ang pag-unlad ng mga seryosong komplikasyon.
Ang pangunahing layunin ng paggamot sa mga sakit at iba pang sanhi ng hyperbilirubinemia ay upang makamit ang isang normal o katanggap-tanggap na antas ng sangkap na ito. Ito ay tinutukoy ng doktor at hindi ito kailangang nasa loob ng 21 mmol / l - mas mataas na mga halaga ay posible sa pagkakaroon ng ilang mga sakit. Sa anumang kaso, ang kondisyon ay mapanganib kapag ang bilirubin sa dugo ay tumaas. Mga dahilan para sa paglabag na itokailangang matukoy at magamot sa napapanahong paraan.
