Ang pagsulat ng kasaysayang medikal ay isa sa mga yugto ng edukasyon ng mga mag-aaral ng mga medikal na unibersidad at kolehiyo. Kaya, natututo silang ilarawan ang isang tiyak na nosology kasama ang lahat ng mga sintomas, anamnesis. Matututunan nila kung paano gumawa ng diagnosis, kung anong mga paraan ng paggamot ang ginagamit sa isang partikular na kaso.
Marami sa mga hakbang sa pagsulat ng medikal na kasaysayan ay puro akademiko at hindi ginagamit sa medikal na pagsasanay. Ngunit ang parehong ay hindi maaaring sabihin para sa seksyon na tinatawag na "Local Status". Ang yugtong ito ay napakahalaga para sa paggawa ng tamang diagnosis. Tatalakayin ito sa artikulong ito.
Case chart
Bago lumiko sa mga tampok ng paglalarawan ng lokal na katayuan sa iba't ibang mga pathologies, suriin natin ang pangkalahatang pamamaraan para sa pagsulat ng kasaysayan ng isang pasyente. Binubuo ito ng mga sumusunod na pangunahing bahagi:
- Bahagi ng pasaporte - nakasaad ang buong pangalan ng pasyente, kasarian, petsa ng kapanganakan, lugar ng tirahan at trabaho.
- Mga Reklamo - inilalarawan nang detalyado kung ano ang inirereklamo ng pasyente, ang tindi ng mga sintomas.
- Amnesis ng sakit - kasama ang isang paglalarawan ng pag-unlad ng mga sintomas sa dinamika mula sa simula ng sakit hanggang sa pag-ospital.
- Anamnesis ng buhay -alamin kung anong mga sakit, pinsala at operasyon ang naranasan ng pasyente, kung paano siya lumaki at umunlad. Alamin ang family at allergic history.
- Data ng isang layunin na pagsusuri - ang estado ng lahat ng mga organo at sistema ng pasyente ay unti-unting ipinapahiwatig. Ang mga system na hindi apektado ng proseso ng pathological ay inilalarawan nang mas maikli.
- Local status - isang seksyong naglalarawan nang detalyado sa lokasyon ng proseso ng pathological.
- Paunang diagnosis.
- Plano at resulta ng survey.
- Differential Diagnosis - Ang pinaghihinalaang diagnosis ay inihambing sa dalawa o tatlong iba pang sakit na may katulad na sintomas.
- Clinical diagnosis - ipahiwatig ang pinagbabatayan na sakit, kaakibat na sakit at mga komplikasyon, kung mayroon man.
- Paggamot - ipahiwatig ang mga gamot, paraan ng pagpapalabas, paraan ng pangangasiwa at dalas ng pangangasiwa bawat araw.
- Diary ng mga obserbasyon - binabanggit ang kondisyon ng pasyente sa bawat araw ng kanyang pananatili sa ospital.
- Epicrisis - isang maikling pagsasalaysay ng kasaysayan ng medikal.
- Petsa, lagda.
Paglalarawan ng lokal na katayuan
Ang seksyon ng kasaysayan ng kaso, na naglalarawan sa lokasyon ng proseso ng pathological, ay dapat isa sa mga pinakadetalyadong. Ang mga hiwalay na partikular na feature ng lokal na katayuan sa kasaysayan ng kaso ng iba't ibang kundisyon ay ilalarawan sa mga nauugnay na seksyon.
Ano ang pangkalahatang pattern para sa pagsulat ng seksyong ito? Para sa anumang patolohiya, dapat itong maglaman ng mga sumusunod na item:
- posisyon ng pasyente;
- estadobalat: kulay, kahalumigmigan, pagkalastiko, lokal na temperatura, pagkakaroon ng mga pantal o pinsala;
- posisyon ng paa o katawan pagdating sa trauma o surgical pathology;
- palpation ng site ng pag-unlad ng proseso ng pathological;
- percussion (tapping) ng departamentong ito;
- auscultation (pakikinig) kung may pinsala sa baga, puso o gastrointestinal tract.
Teknolohiya ng inspeksyon
Kapag inilalarawan ang lokal na katayuan, ang doktor ay unang susuriin ang lugar ng patolohiya. Upang gawing pinakakaalaman ang inspeksyon, kailangan mong sundin ang ilang panuntunan.
Depende sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, sinusuri siya sa posisyong nakahiga, nakaupo o nakatayo. Kasabay nito, ang pansin ay binabayaran hindi lamang sa lugar ng patolohiya, kundi pati na rin upang ihambing ito sa mga simetriko na buo na mga lugar. Dahil kung ano ang pathological para sa isang tao ay ang ganap na pamantayan para sa isa pa.
Ang pagsusuri sa pasyente ay ganap na isinagawa lamang sa kanyang buong pagkakalantad.
Inilalarawan ang posisyon ng pasyente, ipahiwatig ang partikular na uri nito:
- aktibo - nagpapahiwatig na ang pinsala ay hindi malala at hindi nakakaapekto sa pag-uugali ng pasyente;
- passive - tinutukoy sa matitinding kondisyon;
- sapilitang - ang pasyente ay kumuha ng isang partikular na posisyon upang maibsan ang kanyang kalagayan.
Kung ang posisyon ay inilarawan bilang sapilitang, tiyaking eksaktong ipahiwatig kung paano matatagpuan ang pasyente. Dahil ito ay maaaring humantong sa isang partikular na diagnosis.
Mahalaga rin ang inspeksyonmga takip ng balat. May mga sintomas na partikular sa sakit. Samakatuwid, kailangan ding bigyang pansin ang paglalarawan ng kondisyon ng balat.
Kung may pamumula o pagdurugo, ang kanilang numero, sukat, hugis, kulay at lokalisasyon ay ipinahiwatig. Kung may nakitang mga pantal, tukuyin ang kanilang uri: petechiae, ecchymosis, papules, vesicle, atbp.
Kung may nakitang edema, ilarawan ang kanilang pagkakapare-pareho, bilis ng pagkalat, lawak, kulay at temperatura ng balat sa itaas ng mga ito.
Technique ng palpation, percussion, auscultation
Kapag palpating ang site ng pathological process, bigyang pansin ang mga sumusunod na feature:
- pagbabago sa temperatura ng balat;
- presensya ng mga seal o, sa kabilang banda, paglambot;
- sakit sa palpation, at kung saan lumalabas ang sakit;
- presensya ng pag-igting ng kalamnan;
- presensya ng mga seal sa kaibuturan ng katawan.
Kung naramdaman ng doktor ang isang selyo, dapat niya itong idetalye. Kinakailangang ipahiwatig ang lokalisasyon, laki, sakit, dami, pagkakapare-pareho, pagkakapareho, ang likas na katangian ng ibabaw nito (bumpy o makinis).
Percussion ay ginagawa gamit ang dalawang kamay. Ang daliri ng isang kamay ay inilalagay sa apektadong lugar, at ang isang banayad na pag-tap ay isinasagawa gamit ang gitnang daliri ng isa pa. Ang tunog sa percussion ay maaaring paikliin, dull, dull, o ring.
Maaaring matukoy ng auscultation ang kalikasan ng paghinga, mga tunog ng puso, ang pagkakaroon ng ingay sa baga, puso at bituka, crepitus sa tissue ng buto sa mga bali.
Paglalarawan ng bali
Paglalarawan ng lokal na katayuan kung kailanang bali ay dapat maglaman ng mga sumusunod na elemento:
- katangian ng deformity ng nasugatan na paa;
- presensya o kawalan ng pinsala sa balat;
- presensya ng pathological limb mobility at crepitus;
- presensya ng limb asymmetry;
- katangian ng dami ng aktibo at passive na paggalaw;
- kakayahang ilipat ang mga kalapit na joints.
Halimbawa, na may bali ng kanang clavicle, ang lokal na katayuan ay maaaring ganito: "Ang kanang sinturon sa balikat ay ibinababa, ang pagpapapangit ay naobserbahan sa panlabas na ikatlong bahagi ng clavicle. Mayroon ding bahagyang subcutaneous hemorrhage. Natutukoy ang mga pathological na paggalaw sa palpation, ang mga tunog ng crepitation ng mga fragment ng buto ay naririnig sa auscultation "Ang pasyente ay hindi maaaring dukutin ang braso dahil sa sakit. Mayroong pag-ikot ng kanang braso papasok. Halos walang paggalaw sa lugar ng … kasukasuan ng balikat".
Paglalarawan ng paso
Kapag nagsusulat ng lokal na katayuan sa isang paso, kailangan mong bigyang pansin ang mga sumusunod na katangian:
- localization at lawak ng lesyon;
- kung ang epidermis (panlabas na layer ng balat) ay na-exfoliated;
- may scab ba, anong katangian mayroon ito (basa o tuyo);
- kulay ng balat;
- mga gilid ng sugat;
- ay mga bubble ang tinutukoy, ano ang nilalaman ng mga ito;
- malamang na edad ng paso.
Bilang halimbawa, nagbibigay kami ng paglalarawan ng isang thermal burn sa lower limb: "Ang isang paso ay makikita sa balat sa rehiyon ng kanang bukung-bukong joint, na sumasakop sa 2/3 ng paa.ibabaw ay nasa ilalim ng tuyong langib. Ang sugat ay may hindi pantay na mga gilid, na natatakpan ng mga butil. May lumalabas na serous-purulent fluid mula sa sugat."
Paglalarawan ng sugat
Kapag nagsusulat ng lokal na katayuan kung sakaling makapinsala sa balat, ang mga sumusunod na katangian ay inilalarawan:
- lokasyon ng pinsala;
- hugis at laki ng sugat;
- may dumudugo ba;
- kondisyon ng mga gilid ng sugat;
- mga tampok ng balat sa paligid ng pinsala: ang kanilang kulay, pamamaga, pananakit.
Kaya, ang paglalarawan ng lokal na katayuan ng isang incised na sugat ay maaaring magmukhang ganito: "May sugat sa likod na ibabaw ng itaas na ikatlong bahagi ng kanang balikat. Mayroon itong hindi regular na hugis, na kahawig ng spindle. Ang haba nito ay 6 cm, lapad - 0.9 cm. Mula Sa kanang dulo ng sugat, may dalawa pang incisions na nakaayos nang magkatulad. Ang kanilang mga sukat ay 1 at 1.2 cm, ayon sa pagkakabanggit. Ang lalim ng sugat ay 0.5 cm".
Paglalarawan ng isang abscess
Mayroong dalawang uri ng purulent na proseso ng malambot na tisyu: abscess at phlegmon. Ang huli ay isang malawak, nagkakalat na purulent na pamamaga. Wala itong tiyak na mga hangganan at may posibilidad na kumalat pa. Ang isang abscess, sa turn, ay isang naisalokal na pamamaga. Ito ay nababakuran mula sa nakapalibot na mga tisyu sa tulong ng isang kapsula.
Kapag inilalarawan ang lokal na katayuan ng isang abscess, ang mga katangian ng pagsusuri (kulay ng balat, pagkakaroon ng edema) at data ng palpation (pananakit, paglambot ng mga tisyu, init ng balat) ay ipinahiwatig. Tiyaking ipahiwatig din ang laki at lokasyonabscess.
Halimbawa ng paglalarawan ng isang abscess: "Sa kaso ng suppuration ng malambot na mga tisyu ng puwit, pagkatapos ng pag-iniksyon, ang pamumula at pamamaga ng balat sa lugar ng iniksyon ay napapansin. Isang masakit na paglusot na may paglambot sa ang gitna ay tinutukoy sa pamamagitan ng palpation. Ang temperatura ng balat sa itaas nito ay tumaas. Ang balat ay edematous."
Paglalarawan ng angioedema
Ang Quincke's edema ay isang matinding allergic reaction na nangyayari kapag ang katawan ay hypersensitive sa ilang mga substance. Nangyayari ang kundisyong ito nang biglaan at maaaring nakamamatay kung hindi agad magamot.
Local status sa Quincke's edema ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamamaga ng balat, subcutaneous fat at mucous membrane. Ito ay kadalasang nangyayari sa mga sumusunod na bahagi ng katawan:
- lips;
- noo;
- pisngi;
- mga talukap ng mata;
- scrotum;
- brushes;
- likod ng mga paa.
Kung may pamamaga ng larynx, ang pasyente ay nag-aalala tungkol sa pamamaos, ubo. May paglabag sa paglunok at hirap sa paghinga. Sa edema ng gastrointestinal tract, ang pasyente ay nagreklamo ng pagduduwal, pagsusuka, colic sa bituka.
Karaniwan, inilalarawan ng mga kasaysayan ng kaso ng mag-aaral ang pamamaga ng larynx. Ito ay nangyayari nang madalas at nangangailangan ng agarang pagkilos.
Konklusyon
Ang bawat mag-aaral ng isang medikal na kolehiyo o institute ay dapat na maisulat nang tama ang lokal na katayuan. Kung, kapag inilalarawan ang layunin ng katayuan ng mga organo na hindi apektado ng proseso, maaaring makaligtaan ang isang bagay, kung gayon sa kasong ito ang lahat ay dapat na inilarawan sa mas maraming detalye hangga't maaari. Mula sa kung gaano kahusayilalarawan ng doktor ang lugar ng pag-unlad ng proseso ng pathological, ang karagdagang pagsusuri at paggamot ay nakasalalay. Mahalaga rin ito sa pagsubaybay sa sakit sa paglipas ng panahon.
